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时间:2018-07-29
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1、上消化道出血的急诊处理作者:程蓓整理,北京大学第一医院急诊科吴圣审阅来源:中国医学论坛报日期:2012-11-07此文章来源于www.cmt.com.cn 上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道(包括食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的上段空肠、胰管、胆道等脏器)病变引起的出血。上消化道大量出血是指数小时内患者失血量>1000ml。引起上消化道出血的常见病因依次是消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胃癌、食管或胃底静脉曲张破裂,其他少见的病因有食管裂孔疝、食管炎、食管贲门黏膜撕裂综合征、十二指肠炎、胃间质瘤、胃黏膜脱垂等。对上消化道出血患者进行正确的诊断和准确的评
2、估并采取合理、有效的止血措施,可使患者转危为安,并减少并发症、避免再次出血。 上消化道出血起病急,病势凶险,须针对患者不同的表现,做出正确的诊断之后给予及时、有效、正确的治疗措施(图1),接诊后立即对其出血严重程度进行评估(表1)很重要。 急诊处理上消化道出血的患者,还须对其再出血和死亡危险性进行紧急评估(表2)。 通常,幽门以下部位出血可表现为黑便,而幽门以上部位出血多表现为呕血。排除假性呕血、食物或药物所致的黑便及下消化道出血后,根据患者表现为呕血、黑便,或仅表现为黑便,可诊断其为上消化道出血。 一般治疗 食道胃底静脉曲张破裂者须禁食,呕血
3、停止2~3天后方可进食;溃疡病出血且有呕血者也须禁食,待其呕血停止12~24小时后方可进食;对于无呕血者,一般不须禁食。 药物治疗 抑酸药物 此类药有利于止血和预防再出血,还可治疗消化性溃疡。临床上首选质子泵抑制剂(PPI),对于短时间内大量出血的患者,推荐大剂量PPI治疗,例如,奥美拉唑80mg静脉注射后,以8mg/h持续输注。 生长抑素及其类似物此类药物是治疗急性静脉曲张出血的首选药物,也可用于急性非静脉曲张性上消化道出血,可显著降低患者的手术率,预防早期再出血的发生。生长抑素首剂量250μg快速静脉滴注或缓慢推注后,持续行250μg/h静脉
4、滴注或泵入;对于高危患者,高剂量输注生长抑素(500μg/h)在改善内脏血流动力学、出血控制率、患者生存率方面均优于常规剂量,还可多次(最多3次)重复冲击剂量快速静脉滴注。 常用的生长抑素类似物奥曲肽快速静脉滴注50μg,继以25~50μg/h持续静脉滴注。 血管活性药物在充分补液、积极输血的同时,若患者血压仍不稳定,可适当选用血管活性药物以维持其血压,改善重要脏器的血液灌注。 气囊压迫止血 此法对控制急性静脉曲张出血成功率较高。但气囊放气后再出血率高,对于部分患者,这有并发食管溃疡和吸入性肺炎的危险,故目前仅作为临时性急救措施。使用三腔二囊管压
5、迫止血时须注意注气量及维持压力(图2),患者停止出血24小时后可放气,同时,置管时间不宜超过72小时。 内镜、介入及外科治疗 内镜治疗此法是控制活动性出血、预防再出血的主要措施。生长抑素联合内镜治疗是目前治疗急性静脉曲张出血的主要方法。 介入治疗对于出血无法控制者可行介入治疗。 此外,选择性动脉内药物灌注或栓塞适用于各类上消化道出血。 外科手术手术治疗效果确切,但往往急诊手术的并发症发生率、病死率均高于择期手术,故应尽可能首先采取非手术治疗。
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