餐饮服务许可申请样本

《餐饮服务许可申请样本》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、餐饮服务许可申请书申请人：申请日期：国家食品药品监督管理局制填写说明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积

2、，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份。附申报资料页数编号资料名称□1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；□2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；□3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；□4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；□5.餐饮服务场所合法使用的有

3、关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；□6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；□7.保证食品安全的规章制度；□8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；□9.生活饮用水安全检测报告；□10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；□11.关键环节食品加工规程；□12.食品安全突发事件应急处置预案；□13.与实际产品内容相符合的标识说明样张；□14.与规模相适应的配送设备设施；□15.不属于被限定人员的说明资料；□16.委托代理人的身份证复印件及委托书；□17.其他资料：

4、单位名称地址电话经济性质法定代表人法定代表人手机食品安全管理员安全管理员手机职工人数应体检人数就餐座位数加工经营场所面积餐厨废弃物处理情况环境卫生情况申请许可项目：类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他：备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售

5、；□其他：食品安全设施：序号名称数量位置备注1紫外线灯2灭蝇灯3防鼠板4消毒柜5水池子6冰柜7冰箱8保洁柜9洗手台10更衣室保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：法定代表人（负责人或业主）（签字）：年月日从业人员花名册姓名性别年龄岗位健康证号备注受理　审核　发证材料接收申请材料接收凭证编号：（　）第号经办人签名：　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日申请受理受理申请决定书编号：（　）第号经办

6、人签名：　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日现场核查核查意见：核查人员签名：　　　　　　　　　　　　年　　月　　日审核意见审核意见：部门负责人签名：　　　　　　　　　　年　　月　　日领导审批审批意见：领导签名：　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日许可证发放许可证号：发证机关（加盖公章）：发证日期：　　　　年　　月　　日有效期限及备注：　　　年　　月　　日至　　年　　月　　日【□新发，□延续，□变更，□补发】打印人（签名）：　　　　　　　食品经营场所和设备布局图申请人签字（盖章）：工商行政管理部

7、门名称预先核准通知书租房协议房照复印件食品经营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施示意图餐饮工艺流程图退回销售商餐用具原、辅料验收不合格原、辅料贮藏合格粗加工切配凉菜间烹调辅料装盘海产品专间餐具消毒保洁摆台食用经营场所地理位置图北东×××知名单位××街仓库×××路××大厦经营场所1．经营场所和仓库周围显著标志或知名建筑物或知名单位作参照。2．用文字说明经营场所和仓库所处的地理位置×市×区（县）×街（路）×段（里）×号×楼（大厦）×座×层×室。法定代表人或业主身份证复印件法定代表人简历姓名性别年龄民族学历专

8、业毕业时间职务任职时间身份证号固定电话移动电话何年何月至何年何月何单位部门从事何种工作任何职务、有何职称2008年1月-2009年10月2009年10月-2000年8月2000年8月-2010年1月2010年1月-至今在食品保证安全规章制度1食品安全管理组织构成①单位负责人；②食品安全管理人员；③相关部门的经理；④食品安全组织机构至少由3人组成。2餐厅食品安全制度①餐桌椅整洁，地面清洁，玻璃光亮，有公共痰盂和洗手设施。②要每天清扫两次，每周