餐饮服务许可证申请书样本

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1、餐饮服务许可证申请书单位名称法定代表人（负责人或业主）地址申请类别德清县卫生局制单位名称地址经济性质电话法定代表人（负责人或业主）电话手机住址居民身份证号食品安全管理员姓名：手机：身份证号码申请类别经营场所使用面积餐饮业就餐座位数食堂供餐人数职工人数应体检人数经营用水源环境卫生情况废弃油脂处理情况原许可证号竣工验收认可证号同时提交的资料清单：1.预先核准名称的证明（页）；2.房产证明及租房协议（页）；3.食品经营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图（页）；4.法定代表人（负责人或业主）的身份证明（复印件），以及涉及《食品安全法》第九十二条情

2、形的说明材料（页）；5.食品安全管理人员的身份证明（复印件）、学历、资质等证明材料，以及涉及《食品安全法》第九十二条情形的说明材料（页）；6.从业人员健康证明及卫生知识培训材料（页）；7.保证食品安全的规章制度、操作规程、卫生检查计划以及食品安全突发事件应急处置预案（页）；申请人承诺本申请书填写的内容及所附资料真实、完整，申请人对材料的真实性负责。如有不实之处，我愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人（负责人或业主）签名：年月日食品经营场所和设备布局图申请人签字（盖章）：工艺流程图供应食品工艺流程申请人签字（盖章）：经营场所和卫

3、生设施情况经营场所面积（m2）卫生设施餐厅备餐间厨房（粗加工）（切配）（烹饪）（烧烤）（洗消）冷菜间水果间点心间裱花间刺生间仓库更衣室卫生间洁具间申请人签字（盖章）：健康管理和人员培训姓名性别年龄岗位文化程度健康证号培训证号备注法定代表人（负责人或业主）食品安全管理员□专职□兼职□专职□兼职从业人员申请人签字（盖章）：材料接收申请材料接收凭证编号：　接字（　）第号经办人签名：　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日申请受理受理申请决定书编号：　受字（　）第号经办人签名：　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日现场核查初次核查意见（附核查评分表）：

4、核查人员签名：　　　　　　　　　　　　年　　月　　日再次核查意见（附核查评分表）：核查人员签名：　　　　　　　　　　　　年　　月　　日三次核查意见（附核查评分表）：核查人员签名：　　　　　　　　　　　　年　　月　　日审核意见审核意见：审核人签名：　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日领导审批审批意见：领导签名：　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日许可证发放单位名称：地　　址：德清县法定代表人（负责人或业主）：（）许可类别：备注栏：许可证号：浙餐证字【　　　】３３０５２１　　　　　　　号发证机关（加盖公章）：发证日期：　　　　年　　月　　日

5、有效期限及备注：　　　年　　月　　日至　　年　　月　　日【□新发，□延续，□变更，□补发】打印人（签名）：　　　　　　　校对人（签名）：留存经领证人签名认可的《餐饮服务许可证》复印件。受理　审核　发证填报须知1．本申请书一式二份，由申请者如实填写后，与相关资料一并交餐饮服务食品安全监管部门。食品安全监管部门审核决定后，一份存档，一份交还申请者。2.单位名称栏，应与工商行政管理等部门核准的一致。3.经济性质栏：按实际填写，如国有、集体、个体、私营、合伙、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。4.法定代表人（负责人或业主）栏，根据餐饮服务经营者的性

6、质，在“法定代表人（负责人或业主）”栏后填写法定代表人、负责人或业主姓名，其中属法人的，填写法定代表人姓名；属个体经营户的，填写业主姓名；属法人分支机构或者其他组织的，填写负责人姓名。姓名后用括弧加注相应的身份性质。例如某餐饮企业法人分支机构餐饮店的负责人×××，该栏应填写为“×××（负责人）”。5.地址栏：按经营场所的详细地址填写。城镇的，填写××县××镇（乡）××街（路）×××号；农村的，填写××县××镇（乡）××村×××（自然村）×××号；没有门牌号的可填写与标志性建筑等物体间的相应位置。6.申请类别栏：根据申请经营的类别，分别填写：(1)

7、特大型餐馆：是指经营场所使用面积在3000㎡以上（不含3000㎡），或者就餐座位数在1000座以上（不含1000座）的餐馆。(2)大型餐馆：是指经营场所使用面积在500～3000㎡（不含500㎡，含3000㎡），或者就餐座位数在250～1000座（不含250座，含1000座）的餐馆。(3)中型餐馆：是指经营场所使用面积在150～500㎡（不含150㎡，含500㎡），或者就餐座位数在75～250座（不含75座，含250座）的餐馆。(4)小型餐馆：是指经营场所使用面积在150㎡以下（含150㎡），或者就餐座位数在75人以下（含75座）以下的餐馆。如面

8、积与就餐座位数分属两类的，餐馆类别以其中规模较大者计。各类餐馆：单纯经营火锅或者烧烤的，加注“单纯火锅”或者“单纯烧烤”；全部使用半成品