供应商过敏原及相关受限原料调查表

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1、供应商受限原物料调查表调查目的：对贵公司提供给我司的产品进行过敏原等风险评估，以指导我司采取正确有效的预防和控制措施，确保我司产品的卫生安全。供应商名称：____________________________________产品名称:___________________________供应商地址：____________________________________联系人:___________________________联系电话：_______________________________

2、_____传真:___________________________注：请供应商必需提供准确真实的信息，否则造成的一切损失由贵方承担；同时我司对调查内容严格保密，在未得到贵公司书面许可，我司决不会将调查相关资料泄漏给第三方。一、过敏原调查1.请对所提供的每种产品填写下列表格，其中：①列表示下表中所列的过敏原是否在该产品中存在；②列表示在不同的时间，同一设备生产的其它产品因交叉污染可能导致过敏原在该产品中存在；③列表示在厂区内是否存在其它过敏原。请在下表空格填写Yes或No，同时请注明配料名称，不能空格

3、。序号过敏原成分①②③1花生及其派生物如花生酱、花生块、花生粉、花生蛋白、水解花生蛋白2木本坚果如杏仁、巴西坚果、腰果、榛子、澳大利亚坚果、松子开心果、美洲山核桃、松果、阿月浑子果实、胡桃果，或其派生物如果仁油等3芝麻或其派生物如酱和油等4牛奶或其派生物如黄油、乳酪、酪蛋白、干酪、松软干酪、凝乳、乳清、乳球蛋白、乳糖、麦乳精、奶油、酪蛋白酸钠、酸奶油、酸乳酪、水解牛奶蛋白5蛋或其派生物如蛋清蛋白、整卵、蛋清、水解卵蛋白、泠冻蛋白和蛋黄粉等6鱼或其派生物如鱼蛋白和提取物等7甲壳类如蟹、小龙虾、大虾和小虾和

4、软体类如蜗牛、蚌类、蚝、扇贝和平贝，以及其派生物如提取物等8大豆或其派生物如卵磷脂、豆腐和蛋白提取物等9小麦或其派生物如面粉、淀粉和麸皮等10芹菜或其派生物11亚硫酸盐如亚硫酸氢钠、偏亚硫酸氢钠、二氧化硫3/32.如果过敏原不存在产品本身中，但属于②和③列情形时，是否有相关的控制措施用于避免过敏原的交叉污染？如果有以下的过敏原控制措施，请在空格内注明，同时请提供一份相关资料和文件。序号过敏原控制措施是否有控制措施有无①工厂是否有过敏原的控制计划？¨¨②是否有操作程序用于预防在过敏原产品进货、加工、维护保

5、养到出货过程中的过敏原交叉污染？¨¨③是否有操作程序用于清洁过敏原的残留（包括清洁计划和生产前对生产线的检查）？¨¨④是否有用于确保充分的过敏原清洁的验证测试计划？¨¨⑤是否对过敏原作隔离和/或用颜色编号规范操作？¨¨⑥是否对生产员工进行过敏原方面的培训？¨¨⑦如果其中一种过敏原或其派生物（含蛋白）和所供应的产品存在交叉污染的可能，是否在配料单上声明或使用警示声明？¨¨⑧其它措施？¨¨3.上述所列的过敏原是否在HACCP计划中作为CCP?是¨否¨如果是，请附上你们的HACCP计划和该产品的生产流程图。4

6、.请附上该产品的配方表，如果配方和生产工艺有任何修改，请及时通知我们，并提交新的产品配方和生产工艺。二、食品添加剂调查1.有无使用GB2760《食品添加剂使用卫生标准》之外的食品添加剂？是：□否：□不适用□2.是否使用苯甲酸钠、山梨酸钾等防腐剂防腐剂的名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，添加总量为＿＿＿＿g/kg？是：□否：□不适用□3.是否有使用面粉作填充剂：溴酸钾或过氧化苯甲酰添加总量为＿＿＿＿g/kg？是：□否：□不适用□4.是否添加亚铁氰化钾作为食盐抗结剂。是：□否：□不适用□5.是否添加抗氧化剂?抗氧

7、化剂的名称：＿＿＿＿＿＿＿＿，其添加总量为＿＿＿＿＿g/kg？是：□否：□不适用□6.是否添加色素？苏丹红□对位红□胭脂树橙□其他色素□无□需提供不含以上色素的证明。是：□否：□不适用□3/3三、转基因调查是否含转基因成分：面粉□瓜尔豆胶□玉米□青豆□豆鼓粉□黄原胶□大豆组织蛋白□需提供以上原物料的非转基因证明。是：□否：□不适用□四、非辐照调查1.所使用的原物料和在产品的生产过程中未进行辐照处理：是：□否：□不适用□2.企业有能力选择的杀菌方式是：热杀菌□氯杀菌□微波杀菌□紫外线杀菌□臭氧杀菌□无任何

8、杀菌□其他□3.是否可以提供非辐照保证书和每批原物料的辐照检测报告？是：□否：□不适用□五、其它调查1.是否添加酱油粉、水解蛋白和三氯丙醇？是：□否：□不适用□2.是否含肉源性成分（如畜禽类或水产类动物）？是：□否：□不适用□3.使用的肉源性成分是否兽药残留，如盐酸克伦特罗、抗生素、激素等的控制措施？如果“是”，请提供详细的资料。是：□否：□不适用□4.香辛料和脱水蔬菜等是否有农药残留控制措施？如果“是”，请提供详细的资料。是：□否：□不适