一、创新团队总体情况 - 1

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1、一、创新团队总体情况团队人员构成总人数40周岁以上40周岁以下（含）学位博士硕士其他技术职称正高级副高级其他团队带头人、核心成员基本信息序号姓名性别国籍出生年月学历学位职务/职称任现职时间（职务、职称）研究领域近３年团队承担主要创新项目（5项以内）序号项目名称项目性质及来源项目经费起始年度终止年度团队承担人员近３年团队重要获奖情况（5项以内）11序号获奖项目名称奖励名称奖励等级授奖单位奖励年度团队获奖人排名近３年团队申请及获授权专利和其他知识产权情况已授权专利：共项，按重要性填写，总共不超过10项。序号专利或著作权名称授权国家专利或著作权

2、号授权公告日团队拥有人排名已申请，但尚未授权专利：共项，按重要性填写，总共不超过5项。序号专利或著作权名称申请国家申请号申请日期团队申请人排名其他重要创新成果团队成员间专业结构、关联性和互补性情况11二、创新团队带头人基本情况姓名性别出生日期照片学位专业学科领域职称国籍执业资格身份证或护照号有无海外学习或工作经历所在单位名称是否全职（已参加社保）□是□否担任职务任现职时间担任其它创新团队成员情况本人电话E-mail入选省级及以上人才支持项目入选年度项目名称级别资助金额（万元）□国家□省资助金额总计（万元）：入选地方人才支持项目入选年度项目

3、名称级别资助金额（万元）□市□县资助金额总计（万元）：学习（从本科起）和工作经历起止时间学校或工作单位本人身份（职务）11取得学历（学位）和资质证书情况证书名称发证机关/单位发证时间以往所从事工作的经历和业绩（应重点反映其创业或创新经历与业绩，限800字内。）11三、创新团队核心成员基本情况（每人一页，1,2,3/总数）姓名性别出生日期照片学位专业学科领域职称国籍执业资格身份证或护照号有无海外学习或工作经历所在单位是否全职（已参加社保）□是□否担任职务及任职时间担任其它创新团队成员情况本人电话E-mail入选省级及以上人才支持项目入选年度

4、项目名称级别资助金额（万元）□国家□省资助金额总计（万元）：入选地方人才支持项目入选年度项目名称级别资助金额（万元）□市□县资助金额总计（万元）：学习（从本科起）和工作经历起止时间学校或工作单位本人身份（职务）11取得学历（学位）和资质证书情况证书名称发证机关/单位发证时间以往所从事工作的经历和业绩（应重点反映其创业或创新经历与业绩，限800字内。）11四、创新团队所在企业基本情况企业名称法定代表人注册资金万元营业执照注册号纳税人识别码社保代码是否上市公司□是□否项目产品产业领域上市公司代码上市时间上市地点是否为省级以上高新技术企业□是□

5、否获国际认证情况企业营业收入（万元）2014年2013年产业领域□信息□物流□教育□研发□文化□旅游□养老□医疗□金融□商务□其他重大研发平台□企业工程技术研究中心□企业重点实验室□企业研究院□企业院士工作站□企业博士后工作站□企业研究生工作站□其他公司股本结构总股本资金（万元）团队资金投入（万元）知识产权作价（万元）风险投资公司投资风险投资公司名称投资金额持股比例　　　　万元　　%其他投资金额占公司总股本比例　　　　　　　万元　%总资产　　　　万元贷款总额　万元信用等级11（团队所在其它单位的补充填写下表）单位名称单位类型□高等院校□研

6、究院所□医疗机构□企业□其它单位地址单位负责人负责人电话单位联系人联系人电话法人证书代码单位主要研发方向和特色创新团队项目对本单位发展的作用和意义（限800字内）单位在职人数其中（单位：人）正高级副高级中级博士硕士本科其他近年来承担省级以上创新项目情况项目名称项目编号立项批准部门11五、商业（项目）计划书有关情况项目名称产业领域□信息□物流□教育□研发□文化□旅游□养老□医疗□金融□商务□其他项目实施时间项目期限项目实施计划及时间节点安排项目总投资（万元）已完成投资（万元）当年投资（万元）实施项目的主要内容、创新点、领先度、目前项目实施情

7、况和效果、市场前景及经济效益和社会效益分析11六、项目投资、地方和企业对创新团队支持情况（项目资金投入情况、资金来源；对项目的支持情况；下一步拟投入资金和需要资金资助情况等，限800字内。）11七、推荐意见申报单位推荐意见　盖章　　　年月日项目单位所辖主管部门推荐意见　盖章　　　年月日11