河南省高速公路ETC电子标签中原通卡办理申请表

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1、河南省高速公路ETC电子标签/中原通卡办理申请表网址：www.9618968.com24小时客服热线:9618968编号:第一联中原通ETC客服中心留存联第二联中原通ETC客服网点留存联第三联用户留存联1．车辆所有人信息（客户填写，带*为必填项）*□车辆所有人□开户人:_____________________________________________________________________个人客户*证件类型□居民身份证□其它证件号码:_______*手机号码:__________________________固定电话:______________

2、_________邮政编码:_________________________*通信地址:______省______市_____区(县)______________________________________________________________*个人邮箱:_______________________________________单位客户*单位证件类型：□营业执照□组织机构代码证□其他*单位证件号码：________________________________________*单位邮箱:_*对公账户开户行:__________________

3、_*单位对公账号:__________________________________*单位电话:____________________*单位传真:_________________________邮政编码：______________*经办人:________*证件类型:_______*证件号码__________________*联系电话：________________*通信地址:________省_______市_______区（县）_______________________________________________________2.代办人信

4、息（代办人填写，带*为必填项）*代办人:__________*证件类型:_______*证件号码____________________*联系电话：_________________3.*申请办理业务□中原通储值卡申领□中原通记账卡申领□电子标签申领4.*车卡绑定绑定车牌：车牌颜色:□蓝□黄□黑其它：________车辆类型：车型分类:□一类□二类□三类□四类5.车辆安装确认资料安装防爆膜□有(建议自行割膜后安装)□无办理人声明：兹声明以上所填写的内容属实，接受并同意《河南省高速公路ETC电子标签/中原通卡使用章程》。办理人签字：日期：年月日免责声明：本公司郑重声

5、明：因割膜对车辆性能造成的影响，本公司不予承担责任。营业网点:____________网点经办人: