电子标签快通卡办理申请表

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1、电子标签/快通卡办理申请表编号：1、客户资料（客户填写，“*”为必须填写）*客户性质：□个人客户□单位客户*客户名称：（须与个人身份证或单位公章上名称一致）*联系人：*身份证：*联系电话：开户行：账号：营业执照：组织机构代码证：（单位客户填写）通信地址：邮政编码：2、电子标签/快通卡信息（营业厅填写）□电子标签：数量：（5辆车以上请填写《电子标签信息附表》）序号电子标签号车牌号码车辆颜色车型分类第一联营业中心留存1□客一□客二□客三□客四2□客一□客二□客三□客四3□客一□客二□客三□客四4□客一□客二□客三□客四5□客一□客二□客三□客四□记账卡：数量：（5张卡以上请填写《记账卡附表》

2、）序号记账卡号1（主卡）2345□储值卡：数量：（5张卡以上请填写《储值卡附表》）序号储值卡号12345经办人签字3、声明：申请人在此郑重声明：表中（含附表）所填写内容和提供资料完全属实，申请人已仔细阅读及确认《电子标签/快通卡用户须知》，并保证遵守。4、备注：车辆类型按山西省高速公路车辆分类标准执行。咨询电话：0351-7337793客户签字：（单位用户请加盖公章）年月日电子标签/快通卡用户须知1、办理电子标签/快通卡的客户应提供真实、有效的资料，并确保证填写内容准确、无误。2、客户须按照《山西省高速公路不停车收费系统用户使用手册》及其它相关规定正确使用电子标签/快通卡。3、客户使用电

3、子标签/快通卡，不得篡改、伪造或者以其它方式破译电子标签/快通卡以逃避应付金额的行为。4、客户购买电子标签后，由各客服网点专业人员安装，不得擅自拆卸、转租、转借或移到其它车辆上使用，否则，因此造成的后果，客户自行承担。5、装有电子标签的车辆，通过ETC专用车道时，车速按现场的限速标志规定行驶，并保持与前车距离10米以上。6、快通卡不能透支使用，余额不足时应以现金缴纳通行费。7、自办理之日起因质量问题三个月内免费更换；一年之内，非人为损坏的，可免费维修。8、客户认可和接受电子收费系统交易数据的准确性和记载方式。9、以上内容客户签字后，视为同意并遵守以上约定。电子标签/快通卡办理申请表编号：

4、1、客户资料（客户填写，“*”为必须填写）*客户性质：□个人客户□单位客户*客户名称：（须与个人身份证或单位公章上名称一致）*联系人：*身份证：*联系电话：开户行：帐号：营业执照：组织机构代码证：（单位客户填写）通信地址：邮政编码：2、电子标签/快通卡信息（营业厅填写）□电子标签：数量：（5辆车以上请填写《电子标签信息附表》）序号电子标签号车牌号码车辆颜色车型分类第二联营业厅留存1□客一□客二□客三□客四2□客一□客二□客三□客四3□客一□客二□客三□客四4□客一□客二□客三□客四5□客一□客二□客三□客四□记账卡：数量：（5张卡以上请填写《记账卡附表》）序号记账卡号1（主卡）2345□

5、储值卡：数量：（5张卡以上请填写《储值卡附表》）序号储值卡号12345经办人签字3、声明：申请人在此郑重声明：表中（含附表）所填写内容和提供资料完全属实，申请人已仔细阅读及确认《电子标签/快通卡用户须知》，并保证遵守。4、备注：车辆类型按山西省高速公路车辆分类标准执行。咨询电话：0351-7337793客户签字：（单位用户请加盖公章）年月日电子标签/快通卡用户须知1、办理电子标签/快通卡的客户应提供真实、有效的资料，并确保证填写内容准确、无误。2、客户须按照《山西省高速公路不停车收费系统用户使用手册》及其它相关规定正确使用电子标签/快通卡。3、客户使用电子标签/快通卡，不得篡改、伪造或者

6、以其它方式破译电子标签/快通卡以逃避应付金额的行为。4、客户购买电子标签后，由各客服网点专业人员安装，不得擅自拆卸、转租、转借或移到其它车辆上使用，否则，因此造成的后果，客户自行承担。5、装有电子标签的车辆，通过ETC专用车道时，车速按现场的限速标志规定行驶，并保持与前车距离10米以上。6、快通卡不能透支使用，余额不足时应以现金缴纳通行费。7、自办理之日起因质量问题三个月内免费更换；一年之内，非人为损坏的，可免费维修。8、客户认可和接受电子收费系统交易数据的准确性和记载方式。9、以上内容客户签字后，视为同意并遵守以上约定。电子标签/快通卡办理申请表编号：1、客户资料（客户填写，“*”为必

7、须填写）*客户性质：□个人客户□单位客户*客户名称：（须与个人身份证或单位公章上名称一致）*联系人：*身份证：*联系电话：开户行：帐号：营业执照：组织机构代码证：（单位客户填写）通信地址：邮政编码：2、电子标签/快通卡信息（营业厅填写）□电子标签：数量：（5辆车以上请填写《电子标签信息附表》）序号电子标签号车牌号码车辆颜色车型分类第三联客户留存1□客一□客二□客三□客四2□客一□客二□客三□客四3□客一□客二□客三□客四4□客一□客