心脏病人围术期管理的若干问题

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1、心脏病人围术期管理的若干问题北京阜外心血管病医院李立环一、麻醉前准备和麻醉前用药（一）冠心病理想的术前准备及麻醉前用药应使病人入手术室呈嗜睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠，对周围漠不关心。心率慢于70/min，血压较在病房时低5%～10%，无胸痛、胸闷等任何心血管方面的症状。为达到上述要求，麻醉前用药除投以适量的镇静或安定药外，应参考术前心率、血压的变化情况及与心绞痛之间的关系，投入适量的β—阻滞药和（或）钙通道阻滞药。一般情况下，劳力性心绞痛应以β—阻滞药为主，不稳定性心绞痛应给予钙通道阻滞药。术前心率偏快者（>70/min），应加大β阻滞药的药量。血压偏高者，可考虑增加钙通道阻滞药的用量。心绞

2、痛多在凌晨发作的，亦应给以钙通道阻滞药。心绞痛发作时伴随的循环动力学变化亦应作为术前用药的参考。心绞痛发作时伴心率增快者，应加大β阻滞药的用量；如血压升高，可增加钙通道阻滞药的用量。如病人心功能良好，可投予较大剂量的β阻滞药和钙通道阻滞药。不同的手术模式也应作为术前用药的参考，即在心肺转流（CPB）下完成手术还是不用心肺转流（off-pump）？如在off-pump下手术，为便于术中控制心率，可考虑加大β阻滞药的用量。一般情况下，冠心病人对上述术前用药有较大的耐受性，尤其是左主干或3支病变、术前无心肌梗死病史者。该类病人接受较大剂量的β阻滞药和钙通道阻滞药非常有利于安全渡过术晨和麻醉诱导前心肌

3、缺血易发期。但对术前心功能较差者，尤其是高度依赖交感神经张力维持心排血量者，β阻滞药和钙通道阻滞药可促发严重的心力衰竭。因此，对心脏扩大、合并室壁瘤、左室射血分数（LVEF）低下、不能耐受心率减慢的病人，应谨慎使用β—阻滞药和钙通道阻滞药。（二）瓣膜性心脏病除单一的主动脉瓣损害者外，需行瓣膜置换的心脏病人术前往往有心房纤颤。严重的二尖瓣或主动脉瓣狭窄的病人，术前必须控制心室率。在充分洋地黄准备的基础上，如心室率仍>90/min，可谨慎给予小量的β阻滞药（阿替洛尔或美托洛尔3.125mg-6.25mg）或钙通道阻滞药(维拉怕米或地尔硫卓15mg-30mg)。二、心血管药物作为术前用药的药物选择β

4、—阻滞药作为术前用药时应充分考虑其b1选择性、内源性拟交感活性及其药代动力学。冠心病人术前用药不宜选用具有ISA作用的药物。而具有ISA作用的β—阻滞药则对瓣膜性心脏病人有一定益处。目前临床上常用的选择性β1阻滞药为阿替洛尔和美托洛尔。美托洛尔为脂溶性，个体间生物利用度差异显著。阿替洛尔为水溶性，半衰期长于美托洛尔，药物选择时应注意此点。虽然这2种药物均可减慢心率和降低血压，但美托洛尔的降压作用可能强于阿替洛尔，而阿替洛尔减慢心率的作用则可能大于美托洛尔。另由于美托洛尔为脂溶性，易于通过血脑屏障，故可能具有脑保护作用。也有研究认为，美托洛尔对血管内皮的功能具有保护作用。欧美多中心的研究表明，在

5、众多的β—阻滞药中，现仅观察到美托洛尔对梗死心肌有保护作用，可降低心肌梗死病人的长期死亡率。钙通道阻滞药硝苯地平（nifedipine）虽是抗心绞痛的一线药物，但不适于单独作麻醉前用药。如沿用术前服用的硝苯地平一类的药物作为术前用药，应加用β1阻滞药。地尔硫卓为首选药物，可不与β1阻滞药同服而单独作为麻醉前用药。但地尔硫卓口服吸收的生物利用度个体差异很大，应注意剂量个体化。心功能不全、高血压、冠心病的病人术前常服用血管紧张素转换酶抑制药。该类药物可引起围术期顽固性低血压，术前必要时应及时停药。三、心脏病人围术期循环动力学的管理（一）冠心病：冠心病的麻醉及围术期血液动力学管理的原则为维持心肌氧的

6、供需平衡，避免加重心肌缺血。由于心肌的摄氧率平时即达60％～65％，当心肌氧耗增加时，只有通过增加冠脉血流的方式来提供，但冠心病病人的冠脉储备能力低，难以完成氧耗增加时的血流匹配而发生心肌缺血，因此，欲维持心肌氧的供需平衡，必须尽可能地降低心肌氧耗。为此应采取下列措施：1、避免增加心肌氧需（氧耗〕的因素心肌氧耗的影响因素有①心肌收缩力；②心室壁张力，受其心室收缩压及舒张末压的影响；③心率。围术期心肌氧需增加，通常是由于血压升高和（或）心率增快所致。心率增快除增加心肌氧耗外，还影响心肌血流的自动调节。动物实验观察到，在心率正常的情况下，心内膜血流自动调节的压力低限为38mmHg，而当心率增快1倍

7、时，则自动调节的压力低限升至61mmHg。这提示，心率增快时，欲维持心肌同样多的血流供应，则需要较高的灌注压力。另心率增快时舒张时间缩短，冠脉血流下降。因此，围术期避免心率增快，控制心率在术前安静状态下的水平（体外循环前心率慢于70/min，停机和术后心率一般不超过90/min），则明显有利于心肌氧的供需平衡。临床资料显示，心率慢于70/min的病人，心肌缺血的机率明显下降。从阜外心血病医院冠脉搭