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1、心脏病人 围术期管理的若干问题**阜外心血管病医院麻醉前准备和麻醉前用药冠心病病人 麻醉前用药理想的麻醉前用药应使病人入室呈嗑睡状,无焦虑、紧张,表情淡漠,对周围的一切均漠不关心心率慢于70bpm,血压较在病房时低5%～10%无胸痛、胸闷等任何心血管方面的主观症状冠心病人 麻醉前用药处方适量的镇静或安定药参考术前心率、血压变化情况及与心绞痛之间的关系,投入适量的β—阻滞药和/或钙通道阻滞药β—阻滞药和钙通道阻滞药 选择原则劳力性心绞痛应以β—阻滞药为主不稳定性心绞痛应给予钙通道阻滞药术前心率偏快者,应加大β—阻滞药的药量血压偏高者,可增加钙通道阻滞药的用量心绞痛多在凌晨发作,应以钙通道阻
2、滞药为主β—阻滞药、钙通道阻滞药 选择原则手术模式,在CPB下完成手术还是off-pumpoff-pump下手术,加大β—阻滞药的用量术毕常规回ICU机械通气还是术毕气管拔管术毕气管拔管,应加大β—阻滞药和钙通道阻滞药的用量β—阻滞药和钙通道阻滞药 注意事项冠心病病人一般对β—阻滞药和钙通道阻滞药难受良好心功能低下、心脏扩大、合并室壁瘤、不能难受心率减慢、尤其高度依赖交感张力维持心排血量者,β—阻滞药和钙通道阻滞药可促发循环灾难β—阻滞药作为术前用药 的药物选择充分考虑β1选择性、内源性拟交感活性(ISA)及药代动力学冠心病人不宜选用具有ISA作用的药物。而具有ISA作用的β—阻滞药则对
3、瓣膜性心脏病人有一定益处β—阻滞药作为术前用药 的药物选择美托洛尔为脂溶性,个体生物利用度差异显著。可通过血脑屏障阿替洛尔为水溶性,半衰期长于美托洛尔美托洛尔降压作用强于阿替洛尔,减慢心率作用弱于阿替洛尔美托洛尔可保护血管内皮功能。对梗死心肌有保护作用钙通道阻滞药作为术前用药 的药物选择尼菲地平(nifedipine)虽是抗心绞痛的一线药物,但不适于单独作麻醉前用药。需与β阻滞药合用地尔硫卓为首选药物,但应注意个体化瓣膜性心脏病 麻醉前用药严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄的病人,术前必须控制心室率在充分洋地黄准备的基础上,如心室率仍>90/min,可谨慎给予小量的β阻滞药或钙通道阻滞药,首选β阻
4、滞药血管紧张素转换酶抑制药心功能不全、高血压、冠心病术前常用可引起围术期顽固性低血压术前应考虑停药心脏病人 围术期循环动力学的管理冠心病围术期 循环动力学的管理原则维持心肌氧的供需平衡避免加重心肌缺血避免增加心肌氧需(氧耗〕的因素心肌氧耗的影响因素有:心肌收缩力心室壁张力,受其心室收缩压及舒张末压的影响心率围术期心肌氧需增加的原因通常是由于血压升高和(或)心率增快所致心率增快:－增加心肌氧耗－舒张时间缩短冠脉血流下降－影响心肌血流的自动调节围术期维持稳定的心率,避免心率增快(体外循环前心率慢于70bpm,停机和术后心率不超过90bpm),则明显有利于心肌氧的供需平衡动脉压对心肌氧供、耗平
5、衡起双重作用。血压升高增加氧耗;冠脉灌注压力增加改善心肌血供。血压的剧烈波动对心肌氧供耗平衡不利,围术期维持血压稳定冠心病人的前负荷左心每搏排血量与LVEDV密切相关,但LVEDV增加使LVEDP升高16mmHg以上则明显增加心肌氧耗心排血量低下的病人应维持较高的LVEDP(14～18mmHg)外,LVEDP不宜超过16mmHg(合并瓣膜病变者除外)冠心病病人的最佳前负荷应为能维持循环和内环境稳定、保证组织脏器灌注的最低前负荷冠心病人的心肌收缩力心功能差者应维护心肌收缩力术前无心肌梗死病史、心功能尚好者,应适度地抑制心肌的收缩力,尤其对左主干、冠脉病变广泛者外科手术刺激必然要激活交感神经
6、反应,麻醉难以完全避免。强烈的刺激如气管插管、切皮、胸骨纵切等可伴有血液动力学的变化使心肌缺血。不要总以单一麻醉来控制血液动力学,可给予抗心绞痛药来保护心肌避免减少心肌氧供心肌的氧供取决于冠脉的血流量及氧含量冠脉的血流量取决于冠状动脉的灌注压及心室的舒张时间冠心病病人自动调节的压力范围的下线上扬,围术期血压应维持较高水平,合并高血压者更应如此Poisseuille公式冠脉血流Q=πr4△P/8Lη(r—半径,△P—驱动压,L—管长,η—黏度)冠脉口径的舒缩,以r的4次方影响冠脉的血流量围术期降低冠脉张力,避免冠脉痉挛至关重要维持心肌氧的供需平衡应力求做到血压的变化(升高或降低〕不应超过术
7、前数值的20％平均动脉压(MAP)－肺毛细血管嵌压(PCWP)＞55mmHgMAP(以mmHg计)与心率的比值＞1;CPB前大于1.2维持收缩压在90mmHg以上尤其应避免在心率增快的同时血压下降瓣膜性心脏病 循环动力学管理的原则依病理生理改变及心功能不同而异病理生理的共性为跨瓣膜血流异常使心腔的(压力或容量)负荷增加,心脏的有效心输出量下降关键是围术期尽量保护各种代偿机制来维持有效心输出量处理应首先针对病变最严重的瓣膜,同时又要考
