手足口讲稿

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手足口病的临床诊治-参照卫生部颁手足口病诊疗指南（2008年版）第一页，共四十一页。

1自2008年5月2日起，手足口病纳入丙类传染病管理。丙类传染病发病数第三位,死亡数第一位第二页，共四十一页。

22009年1月1日至3月27日24时我国（不含港澳台地区）累计报告手足口病例48932例，其中重症128例，死亡21例（山东6例，河南8例，安徽、广东、江苏、广西、陕西、江西和四川各1例）。报告病例数居前10位的省份依次为河南、广西、江苏、山东、安徽、广东、湖北、湖南、浙江和河北。河南省民权县共报告手足口病实验室诊断病例79例，其中EV71感染占97.47%。山东省菏泽市共报告实验室诊断病例36例，全部为EV71感染。第三页，共四十一页。

3一、病原学引起手足口病的主要为小RNA病毒科、肠道病毒属的病毒：肠道病毒71型（EV71）柯萨奇(Coxasckievirus)A组16、4、5、7、9、10型，B组2、5、13型埃可病毒（ECHOviruses）以EV71及CoxAl6型最为常见，重症-多为EV71第四页，共四十一页。

4无外壳、正20面体、直径20-30nm、单链RNA第五页，共四十一页。

5病毒的理化性质56以上高温会失去活性对乙醚有抵抗力，20%乙醚，4℃作用18h，仍然保留感染性。在4℃可存活1年，在-20℃可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。耐酸：在PH3.5仍然稳定75%酒精，5%来苏对肠道病毒没有作用对去氯胆酸盐等不敏感对紫外线及干燥敏感甲醛、氯化物、酚等化学物质可抑制活性℃第六页，共四十一页。

6二、流行病学传染源人是已知的唯一宿主及传染源。患者是主要传染源。病后1周传染性最强，疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒溢出；病后数周，仍可自从粪便中排出病毒。隐形感染者（与患儿的密切接触者）。第七页，共四十一页。

7传播途径消化道：粪-口传播。呼吸道：咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播。密切接触（主要途径）：可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等；如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染。医院感染亦是造成传播的原因之一。第八页，共四十一页。

8流行状况四季均可发病，常见于4～9月份。分布广泛，无严格地区性。常呈暴发流行后散在发病，流行期间，托、幼机构易发生集体感染。传染性强，流行强度大，传播快，在短时间内即可造成大流行。第九页，共四十一页。

9EV71的特点较强的传染性：爆发、流行较高的重症率和病死率较为特殊的发病机制：病情加重突然较难做到重症病例的早期识别第十页，共四十一页。

10三、临床表现普通病例急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好。第十一页，共四十一页。

11第十二页，共四十一页。

12重症病例少数病例（尤其是小于3岁者）可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症。3岁以下多见病情进展迅速多在病程2－5天发生第十三页，共四十一页。

13重症病例的神经系统表现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、脑干脑炎-精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑疝。第十四页，共四十一页。

14重症病例的呼吸系统表现神经源性肺水肿-呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。重症最显著的临床征象。中枢性的а-肾上腺能神经兴奋，大量儿茶酚胺致体循环血管收缩，暂时大量血液涌入肺循环所致。尸解不支持心源性和肺炎的肺水肿。第十五页，共四十一页。

15神经源性肺水肿呼吸困难4小时呼吸困难12小时右肺多第十六页，共四十一页。

16重症病例的循环系统表现休克-面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。（延髓血管运动中枢损害）毛细血管充盈时间延长，正常温暖环境下2-3秒第十七页，共四十一页。

17重症病例早期识别5岁以下尤其3岁以下的患者，出现以下情况有可能在短期内发展为危重病例持续高热不退。精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐。呼吸、心率增快。出冷汗、末梢循环不良。高血压或低血压。外周血白细胞计数明显增高。高血糖。第十八页，共四十一页。

18危重症的前兆持续昏睡频繁呕吐惊厥神经源性肺水肿的高危因素高血糖白细胞升高急性驰缓性瘫痪第十九页，共四十一页。

19五、诊断标准和鉴别诊断诊断标准普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有异常。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病。第二十页，共四十一页。

20确诊病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。分离出肠道病毒，并鉴定为EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒。急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。病原学或血清学阳性可确诊，阴性不能排除！第二十一页，共四十一页。

21鉴别诊断普通病例：与其他儿童发疹性疾病鉴别重症病例：与其它中枢神经系统感染鉴别表现可与重症手足口病相似，皮疹不典型者，应该尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。同时参照手足口病重症病例的处置流程进行诊治、处理。以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。第二十二页，共四十一页。

22与重症肺炎鉴别神经源性肺水肿应与重症肺炎鉴别。但咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血性泡沫痰，胸片为肺水肿表现。循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。第二十三页，共四十一页。

23六、治疗接诊注意流行病学史，病史，接触史体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。临床诊断病例按照《传染病防治法》中的丙类传染病的要求进行报告。普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。第二十四页，共四十一页。

24留观3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应留观。留观期间密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。留观期间出现符合住院病例条件，应立即住院治疗。48小时内病情好转可解除留观。第二十五页，共四十一页。

25住院具备以下情况之一者应住院治疗嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。肢体肌阵挛、无力或瘫痪。呼吸浅促、困难。面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢（与发热程度不相称）、末梢循环不良。具备上述第3、4条之一者应收入PICU救治。第二十六页，共四十一页。

26治疗普通病例一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗无明显有效的抗病毒药物阿昔洛韦、更昔洛韦无效有人用干扰素、利巴韦林，可试用。第二十七页，共四十一页。

27重症病例1.神经系统受累治疗(1)控制颅内高压：限制入量甘露醇0.5～1.0g/kg·次，每4～8小时一次，20～30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿。(2)静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2～5天给予。第二十八页，共四十一页。

28(3)酌情应用糖皮质激素治疗：甲基泼尼松龙1～2mg/（kg·d）；氢化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d）病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10-20mg/kg·d（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5～1.0mg/kg·d。(4)其他对症治疗：降温、镇静、止惊。(5)严密观察病情变化，密切监护。第二十九页，共四十一页。

292.呼吸、循环衰竭的护理和治疗（1）保持呼吸道通畅，吸氧（2）确保两条静脉通道通畅（3）监测呼吸、心率、血压、CVP和血氧饱和度。（4）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。（5）有肺水肿时，及时（早）气管插管用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～100%，PIP20～30cmH2O，PEEP4～8cmH2O，f20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。肺出血时主要依靠呼吸机正压止血，止血药物无效。上机时的频繁吸痰也不利于止血。第三十页，共四十一页。

30（6）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据CVP测定调整液量）。（7）根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。（8）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。（9）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。（10）抑制胃酸分泌：可用西咪替丁、奥美拉唑等。（11）有效抗生素防治继发肺部细菌感染。第三十一页，共四十一页。

31预防和控制院内感染建立科学的医院感染防控方案加强医务人员手卫生制订合理的消毒、隔离措施-环境管理合理分诊和疏导，减少不必要的留观或住院教育、督促病孩和家长，建立良好的个人卫生习惯卫生保洁员和陪护人员的教育、培训和管理第三十二页，共四十一页。

32预后大陆：2008年0.26‰，2009年0.43‰台湾：1998年0.6‰，2000年0.47‰可留长期后遗症：吞咽功能紊乱，颅神经瘫痪，肺换气不足，肢体无力和萎缩第三十三页，共四十一页。

33总结2008年阜阳危重病例2008年57例危重病例年龄3月-3.7岁，平均1.5岁重症表现距发病平均2.1天（1-4天），有手足疱疹46/57,80.7%,单纯疱疹性咽唊炎2/57,3.5%无手足口疱疹9/57,15.7%第三十四页，共四十一页。

34死亡22例，病死率38.6%。第一阶段3.27-4.20.危重19例，死亡16例，病死率84.21%第二阶段4.21-5.10.危重38例，死亡6例，病死率15.79%，（卫生部医疗队干预）降低的原因：对医务人员的专业培训在神经系统受累早期发现并收住院，早期治疗，从而阻断和延缓了病情的进展及时对症处理，丙球、激素治疗ICU的建立和完善第三十五页，共四十一页。

35兰大二院儿科的一例男孩，3岁半，手足口疱疹、发热抽风1次，当地就诊断手足口病（重型）。就诊时T38℃，精神略差、略烦躁，全身皮肤口腔散在疱疹、皮疹，心肺及神经系统检查无异常。没有查血常规、血糖。在留观输液时出现呼吸急促、口唇紫绀、皮肤发花、四肢发凉，立即进PICU抢救，很快心率增快、两肺罗音，血压升高，紧急气管插管，有大量鲜血涌出。第三十六页，共四十一页。

36呼吸机用SIMV+PEEP+PS模式通气后可基本维持血气。胸片两肺大片的渗出，右肺明显。血白细胞增高。约3小时后血压降低，全身循环差不缓解，血糖持续升高，肺出血不缓解，抢救16小时心跳停止死亡。CDC采样病原学确定，还有患儿姐姐均为EV71感染。我科的教训：病情凶险，进展极迅速各级医生应高度重视转诊、接诊、密切观察第三十七页，共四十一页。

37目前存在的问题对EV71感染的各环节认识不足缺乏特效治疗为什么部分病人右侧肺部病变为主？沟通不足或不能早期识别重症易引起纠纷大量病人涌入医院，使医院成为促进病毒感染流行的重要环节第三十八页，共四十一页。

38本课件部分资料选自钱素云、李兴旺、武迎宏教授在培训班讲授的PPT。2009.4.2安徽合肥第三十九页，共四十一页。

39陈竺部长：建设好儿科重症监护室（PICU），要把传染病院儿科做强。-2009.3.28谢谢！第四十页，共四十一页。

40内容总结手足口病的临床诊治-参照卫生部颁手足口病诊疗指南（2008年版）。以EV71及CoxAl6型最为常见，重症-多为EV71。分离出肠道病毒，并鉴定为EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒。肺出血时主要依靠呼吸机正压止血，止血药物无效。年龄3月-3.7岁，平均1.5岁。重症表现距发病平均2.1天（1-4天），。有手足疱疹46/57,80.7%,。谢谢第四十一页，共四十一页。