剖宫产指征变迁及手术技巧

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剖宫产指征变迁及手术技巧

1剖宫产的定义剖宫产译自英文(Caesareansection)，是指将胎儿及其附属物从孕妇腹部及子宫壁上的切口娩出的一种外科手术。1982年9月21-27日，中华医学会妇产科学会在上海召开全国围生医学专题学术会。与会者按国际惯例，结合国内实际情况认为：剖宫产术指经腹切开子宫壁，娩出胎儿胎龄≥28周或体重≥1000g（相当于早产、足月产、过期产）。剖宫产↔剖腹产

2剖宫产的起源及发展剖宫产术最初是在孕妇尸体上实施，是为了取出宫内胎儿，分开安葬，是一种文化现象。1540年由麦尼(C.Maini)在健康孕妇身上顺利完成剖腹产手术。1882年，德国萨恩格首创了“古典式剖宫产（classiccesareansection）”，这种术式选子宫底纵形切口（longitudinalincision），取出胎儿并缝合子宫，保留了子宫。1892年J.M.Swan在我国广东省施行了第一例剖宫产。手术是在广州博济医院做的，胎儿存活，但产妇则死于盆腔脓肿。

3剖宫产的起源及发展1907年弗兰克（Frank）首先应用经腹腹膜外剖腹产（extraperitonealoperation），减少感染性病例并发腹膜炎的机会。1912年克罗尼克（Krönig）提出切开子宫膀胱腹膜返折，暴露子宫下段而剖宫取胎，缝合子宫膀胱腹膜反折遮盖子宫切口的术式，但是他当时取的是子宫下段纵形切口。1926年克尔（Kerr）医师发明了被现代产科广泛应用的子宫下段横切口（transverseincision）剖宫产术。

4剖宫产的起源及发展随着麻醉技术的发展及抗生素的使用，剖宫产手术趋于成熟，手术安全性也基本得到保证，社会接受程度显著增加，产科历史进入新纪元。剖宫产术在很大程度上改善了母婴的预后，挽救了母儿的生命，降低了孕产妇死亡率。

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6国内外剖宫产率变化国外：60年代以前＜5％70年代后期、80年代早期25％国内：60年代以前＜5％90年代初20％目前达40－60％（70－80％）

71988-1989年国内十城市剖宫产率调查各城市剖宫产率比较(n,%)城市分娩总数剖宫产北京2984834(27.95)上海2490825(33.13)天津35541246(35.06)广州1077280(26.00)石家庄2904435(14.98)太原2278350(15.36)苏州2110499(23.65)福州1956338(17.28)杭州3722291(21.25)浙江其他城市60121160(19.29)合计290876759(23.24)

8剖宫产的优势时间可控产程短产时疼痛少对胎儿风险小腹腔内有其他病变可一并处理可同时行输卵管结扎

9是什么原因让更多孕妇选择剖宫产阴道分娩VS剖宫产

10造成剖宫产率畸高的主要原因社会因素：舆论宣传；社会习惯；读书报名；初产妇比例增高；对母婴完美结局期望过高医疗指征：指征放宽，有指征的剖宫产率增高（如：巨大儿、珍贵儿等）医源性因素：人性化服务不够—家属不能陪同、分娩镇痛开展不够；医疗干预过多；医患环境；医保制度；医院收入分配制度；处理异常胎位观念改变；胎儿监护技术的过度使用；剖宫产技术的发展

11非医务人员对剖宫产的认识误区医院贪图经济利益,刻意诱导产妇,拉高了剖宫产率剖宫产快捷、方便、痛苦少剖宫产是一种待遇剖宫产需要指标剖宫产的孩子聪明

12剖宫产指征分析包含美国85%剖宫产的指征疤痕子宫臀位难产胎儿窘迫

13国内某医院2007年剖宫产指征排序

14疤痕子宫疤痕子宫孕妇再次分娩是否必须再次剖宫产？疤痕子宫再次分娩子宫破裂风险有多大？疤痕子宫阴道分娩是否有标准可遵循？

15疤痕子宫1916年5月12日美国EdwinBradfordCraigin在纽约东方医学会讲述了他著名的格言：“一次剖宫产，永远剖宫产（Onceacesarean,alwaysacesarean）”。近年来，切口多选子宫下段、抗生素、麻醉及输血技术发展成熟，有选择的阴道试产，（vaginalbirthaftercaesareansection，VBAC）得以成功实践。

16疤痕子宫美国妇产科学会关于选择VBAC的建议（1999）选择标准1次或2次子宫下段横切口剖宫产骨盆条件良好没有其他子宫瘢痕或以前的子宫破裂整个活跃期能被监测，并能进行剖宫产具有急诊剖宫产的麻醉和医护人员

17VBAC的禁忌症（ACOG）1）子宫经典切口、T形切口、以及其他达子宫底的切口。2）骨盆狭小3）不适合阴道分娩的内科与产科并发症或合并症。4)缺少妇产科、麻醉科医生或其他医务人员，不能及时做急诊剖宫产。

18疤痕子宫影响疤痕子宫孕妇选择分娩方式的因素产科医师对剖宫产的倾向性产科高危孕妇的比例若医生的年龄在54岁以上，则VBAC率与其年龄呈负相关医院设施和条件与VBAC率呈剂量效应关系VBAC率与患者受教育程度呈负相关

19疤痕子宫成功率：60%-80%前次不同子宫切口位置和类型剖宫产史的孕妇子宫破裂率子宫切口类型预期破裂率（%）古典4-9T字形切口4-9下段直切口1-7下段横切口0.2-1.5美国妇产科学会1999

20胎儿窘迫20世纪70年代以来，电子胎心监护广泛应用，将胎儿病死率从3‰降至0.5‰。目前,随着胎心监护临床应用的普及和对其探究的进一步深入,有报道提出,胎心监护未明显改善新生儿预后的同时却大大的增加了剖宫产率。表现为：以“胎儿窘迫”为指征的剖宫产率增高以“产程停滞”为指征剖宫产率增高

21胎儿窘迫某院对1999年1月～2001年12月因胎心监护异常（为OCT阳性,OCT可疑,且NST为无反应型。）而行剖宫产术的165例进行分析如下：羊水污染者率37.58%,脐带异常率39.40%,而新生儿Apger评分≤7者仅为10.30%,OCT阳性组羊水污染率51.61%,新生儿Apger评分≤7者为16.13%,OCT可疑组羊水污染率29.12%,新生儿Apger评分≤7者为6.8%,以上资料中可以看出有62.42%术前监护为胎儿窘迫与术中情况不符。由于胎儿心脏活动受神经、体液、物理、化学等内外环境影响,因此单凭胎儿监护图形异常作为胎儿窘迫诊断是不恰当的。

22臀位目前臀位剖宫产现状：青岛某院1997年1月-2006年12月住院分娩总数8292例,其中臀位产413例,臀产发生率为4.98%,剖宫产391例,剖宫产率占臀位产的94.67%,占所有剖宫产的15.73%。广东某院2000年1月-2004年12月住院分娩总人数4285例,臀位分娩数为150例,占总数的3.5%。其中阴道分娩62例,占41.3%,剖宫产分娩88例,占58.7%。臀位经阴道分娩62例,发生会阴轻中度撕裂11例,严重撕裂1例,产后出血5例,共有17例出现产后并发症,占27.4%;臀位经剖宫产分娩88例,发生伤口感染1例,产后出血1例,仅有2例出现产后并发症,占2.3%。

23臀位臀位分娩方式对围生儿的影响比较[例(%)]并发症阴道分娩剖宫产分娩新生儿窒息20(32.3)6(6.8)重度窒息致新生儿死亡4(6.5)0(0)重度窒息致后遗症5(8.1)0(0)因此,臀位分娩方式应视孕周、胎儿成熟度及胎儿双顶径、产程进展等情况而定,适当放宽剖宫产指征,以确保母婴安全,尽可能避免或减少并发症的发生。

24社会经济原因1989年Gould报道，洛杉矶平均家庭年收入>30000美元，首次剖宫产率23%<11000美元，首次剖宫产率13%下表为广西某地城镇与农村妇女剖宫产率比较

25剖宫产手术技巧剖宫产切口选择娩胎头困难处理前置胎盘腹膜外剖宫产第二产程剖宫产横位剖宫产

26腹壁切口及子宫切口选择

27子宫下段横切口的优点易修复该部位在下次妊娠时不易破裂或破裂后胎儿也不易进入腹腔切口不易粘连肠管和网膜出血少

28子宫下段横切口位置选择子宫切口选择在腹膜反折上缘下1cm向下分离膀胱时，通常分离不应超过5cm。当消失、扩张时，有可能向下分离过深，而意外暴露阴道。如果胎盘在切口线上，或者将其剥离，或者切开。如果切开胎盘，胎儿出血可能很严重，因此在这种情况下，应该尽快钳夹脐带。

29剖宫产术中注意事项如果头盆不称临产时间较长，胎头可能嵌入产道较紧，可以由一个助手通过阴道向上施压使胎头松脱。为了减少羊水及羊水内容物吸入，应在胸部娩出之前吸鼻孔和嘴，再娩胎肩及身体。如果是非头位或多胎或没有临产的极度早产儿，有时使用下段纵切口可能更有利。

30娩胎头困难处理胎头高浮在择期剖宫产中多见尽可能一次娩出，减少反复刺激，引起切口上端形成痉挛性狭窄环延长切口应用产钳胎头深嵌双手置于胎儿肩部，向上牵引托胎头的手，不能以下段切口为支点动作应轻柔缓慢，不可用暴力，不可太快

31前置胎盘剖宫产慎重选择子宫切口，术前主刀医师亲自陪同B超检查，了解胎盘附着位置及与子宫下段间关系。取切口尽可能避开胎盘，尽量避免胎盘打洞凶险型前置胎盘处理

32第二产程剖宫产切口选择宜高不宜低冲洗宫腔切口缝合：单纯连续+间断加固冲洗腹腔冲洗腹壁切口

33试产后剖宫产风险有剖宫产史孕妇行选择性剖宫产和试产后剖宫产病率的比较病率选择性剖宫产试产后剖宫产全子宫切除0.2%0.3%手术损伤*0.6%3%产褥发热6.4%8%输血1.3%1.4%切口感染2.2%3.3%*手术损伤：子宫动脉、膀胱、输尿管、肠管撕裂

34高危分娩：新生儿医师到场低危分娩：儿科护理人员到场胎盘娩出后，可经切口将子宫取出，宫底用湿纱布覆盖，取出子宫利>弊。子宫松弛可立刻发现，进行按摩切口、出血点易于观察、修复，尤其是切口自两侧延长时易于暴露附件不增加发热性致病率和失血量

35闭合腹膜切口纱垫吸去腹壁切口内血液和羊水等，NS冲洗皮下组织<2cm，通常不必单独缝合前提：彻底止血，清除积液

36腹膜外剖宫产沿耻骨上皮纹处横行切开，达腹膜膀胱返折处，将腹膜上推，暴露子宫下段，切开子宫下段，取出胎儿。曾经流行一时，但是因为多种有效抗感染药物的使用，对这种手术热情平静。优点：感染不扩散至腹腔，对肠道干扰小缺点：无法探查附件，手术难度加大

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38横位剖宫产术前B超检查了解胎方位根据检查得出胎方位，预定手术步骤不能吸尽羊水再娩胎儿必要时延长切口新生儿医师术前到场

39宫缩乏力处理技巧宫缩剂应用按摩子宫子宫动脉上行支结扎填塞宫腔B-Lynch缝合（改良B-Lynch缝合）

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42胎盘、胎膜不完整时处理技巧擦拭宫腔刮匙刮宫宫腔探查胎盘钳钳夹小面积胎盘植入大面积胎盘植入

43谢谢！