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剖宫产娩胎儿技巧赵洁静
1娩出胎儿是剖宫产术中最重要的步骤，顺利的将胎儿娩出是剖宫产成功的关键，剖宫产取出健康无损伤的活婴是剖宫产的目的，因此，术中胎儿娩出困难是产科医生所努力避免的，但术中难免会遇到，现将对剖宫产术中胎儿娩出困难的影响因素及处理，以及经验总结出的胎儿娩出技巧和同仁们一起探讨。
2娩儿娩出困难对母儿的影响1.对胎儿新生儿窒息原因可能有以下几点：首先子宫切开后外界空气及术者娩胎儿对胎儿的刺激可引起胎儿被动呼吸，时间越长，吸入羊水越多，大量羊水吸入呼吸道可致吸入性肺炎；其次反复取胎儿，操作时间延长可压迫母体腹主动脉、下腔静脉，减少子宫胎盘血液灌注，导致新生儿窒息；此外胎头反复挤压易发生低氧和高碳酸血症，使新生儿Apgar评分降低。
32.对产妇：可能发生子宫切口撕裂，纵向性撕裂可能造成阔韧带撕裂，出现严重出血，形成血肿，止血不易，严重者膀胱撕裂，甚至损伤输尿管；子宫切口撕裂，可致切口缝合困难，且影响子宫切口愈合，出现晚期产后出血；手术时间延长均增加产褥病率的发生率。
4因此采取适当的措施及时娩出胎儿，可降低剖宫产儿的窒息率和死亡率，同时可降低产妇的术后病率及出血量，减轻产妇的损伤。
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6选择适当的子宫切口，一般选取膀胱返折腹膜向下1-2cm，切开子宫见胎头枕骨结节或胎耳为最佳位置，胎头以枕横位娩出为易，反而正枕前位不易娩出。术者右手沿胎头与子宫切口下缘之间伸入达胎头下方，以胎头耳后枕骨为支撑点，将胎头向子宫切口处撬起，助手右手固定宫底并持续向下推压，同时左手将横切口上缘向上牵起，以扩大子宫切口周径，减少娩出的阻力。
7在剖宫产术中娩头困难的有关因素主要有麻醉效果差、胎头深陷、胎头高浮、胎儿过大、还与孕妇体重过大、腹壁脂肪过厚、腹壁切口小、术者与助手不能协调配合等情况有关。术时应尽量避免胎儿娩出困难的发生，无论何种原因致取头困难，都应根据具体情况，以最快的速度和最安全的方法娩出胎头。
81、麻醉效果差麻醉是剖宫产术的一个重要环节。当麻醉效果较差，肌肉松弛差时需调整麻醉，必要时延长切口，使之够大。
92、胎头深嵌胎头深陷骨盆往往是因为经过一定时间试产后所致，多数是由于产程中宫口已经扩张5cm以上，头先露时颅骨的最低点已下降到坐骨棘水平以下。
10可采取以下方法处理：⑴.注意子宫切口不能太低，此时切口下往往已见胎儿颈部，甚者肩膀，一般选取膀胱返折腹膜向下1-2cm。⑵.上推胎肩法：此法适用于深陷的胎头与骨盆之间难以容下术者四指时。术者先用双手示指和中指分置左右胎肩，以持续斜向上的力量上拉胎肩，使胎头从盆腔脱出至切口水平，再娩出胎头，同样持续用力的时间也可以达1分钟以上，胎儿多会在宫缩间隙期向上松动，接着手指越过胎先露的最低点，呈钩状，将胎头向宫底方向缓慢上移，待移到子宫切口下时轻轻一撬，即可完成胎儿的娩出。
11⑶.阴道内上推胎头法：术前外阴阴道消毒，在切开子宫前，台下助手应做好上推胎头的准备，切开子宫后，不要急于吸净羊水，台下助手用手指持续向上用力推动胎头，胎头松动后再由台上娩出胎儿。
12切忌：将子宫切口开的很低，然后手背靠在手术切口下缘，以它为支点，撬出胎头，那样多半会造成切口的撕裂，同时由于子宫切口位置低，容易合并膀胱损伤及下段收缩不良，导致产后大出血。
133.胎头高浮胎头高浮者多没经过阴道试产，胎头没有变形，加之子宫下段形成较差，给取头带来一定的困难。
14可采取以下方法处理：对此类患者，子宫切口相对要大，切口位置也相应要高一点。切开子宫破膜后不要急于娩头，先让助手下压并固定好宫底，尤其注意在吸尽羊水、手入宫腔取头前一定不要松开宫底，然后术者再取头，注意在向上用力时不能过大过猛，防止将胎头推向子宫切口的上方，使胎先露没有支点，更加难以取出，甚至变为横位，所以，助手在下压宫底的同时，还要注意将胎头保持纵产式。术者可用手指钩住胎儿下颌角向子宫切口方向牵拉，适当调整胎头位置，枕横位最佳，必要时可用双叶产钳协助娩头。
15压肠板使用技巧：将压肠板中下段朝上弯成浅弧状，以腹壁切口下缘作为支点，将弯成弧状的压肠板沿术者掌心放入与子宫后壁之间，使压肠板成为胎头的滑板与翘板，术者右手下压压肠板柄端翘起娩头，使胎头仰伸，助手推压宫底，使胎头顺着压肠板缓缓滑出即胎头娩出。
16二、臀位1.单臀先露：
17⑴.勾出法：术者一手顺胎背进入宫腔，到达胎臀的下后方，食指或中指的指端勾住胎儿屈曲的后腹股沟部，另一手的食指或中指伸入宫腔，指端勾住胎儿屈曲的前腹股沟部，双手徐徐向子宫切口方向牵拉直至臀部娩出。
18勾出法：
19⑵.撬起法：术者一手顺胎背侧进入宫腔，到达胎臀的下后方，然后向子宫切口处上撬，撬起的同时另一手持续向下推压子宫底（或由助手向下持续推压子宫底）助胎臀自子宫切口娩出
202.混合臀先露
21提足法：术者一手进入宫腔夹持胎儿双足（中指放在两足之间，食指和无名指分别放在两足外侧），顺着水平略向上的方向轻轻牵拉胎足，当胎儿臀部露出子宫切口后按分娩机制娩出胎儿
22注意：勾臀法提拉胎儿腹股沟娩臀过程注意不要粗爆勾大腿，也不能过度旋转下肢，否则可导致胎儿股骨骨折。提足法娩胎足时不要助手按压子宫底，因此举有可能导致子宫屈曲，胎儿下肢与子宫切口有压力支点，造成骨折。
233.臀位临产后当先露的胎足进入阴道时：帮助胎儿屈膝和曲髋，轻巧地把胎儿提出盆腔（食指置于胎儿腘窝，拇指置于胎儿股骨下段的前方，二指捏紧协助）
24臀位在牵引过程中应旋转成骶前位用纱垫包裹宝宝的身体，娩出胎体，以洗脸式先后娩出肩及上肢，术者将胎体骑跨在右前臂上,同时右手中指伸入胎儿口中,上顶上腭,示指及无名指附于两侧上颌骨;先向上牵拉,同时助手在子宫底施以适当压力,使胎儿保持俯屈。当胎儿枕部抵于子宫切口上缘时,逐渐将胎体上举,以枕部为支点,使胎儿下颌、口、鼻、眼、额相继娩出。从胎儿脐部娩出到胎头娩出时间应严格控制在2min以内。
25三、横位
26横位是最不利的胎产式。术者需先手入宫腔探查胎头与胎臀的位置，迅速评估取头还是取足。如果胎头距离子宫切口近，可以用左手在腹壁协助，小心的将胎儿转为头位，然后托头娩出。如果胎头较高取头困难，就抓胎足，做臀位牵引娩出，注意关节的方向，动作要轻柔，不能强拉。如果胎儿上肢已进入阴道，应先摸清胎手的方向和胎头的位置，顺着胎头向宫底上推，先将上肢从阴道里取出来，注意肩、肘关节的屈曲方向。然后继续上推胎头，使胎头向宫底移动，胎臀自然就下降到子宫切口，以臀牵引娩出胎儿。术中既要注意不要损伤胎儿，还要尽量不使子宫切口延裂，尤其在行倒转胎儿的过程中，切忌使用蛮力。
27横切口切口方向与腹直肌垂直，使空间相应缩小，切口上半部压迫子宫及胎儿，导致娩胎儿困难。术前应充分估计胎儿方位、大小，选择适当的切口！
28感谢聆听
