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问诊、病史采集蒋云生教授中南大学湘雅第二临床学院
1问诊（inguiry）一、定义：向患者及相关人员获取病史资料。病史采集（Historytaking）
2二、重要性1、诊断疾病的第1步（无名氏昏迷无陪人病人就诊难度）2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹症、宫外孕月经史）3、“五指”理论：美国学者Harey 提出诊断疾病5过程
3二、重要性拇指代表：问诊食指代表：体查中指代表：就诊疾病密切的辅 助检查无名指代表：排除就诊疾病的 辅助检查 小指代表：常规实验检查
4三、问诊的内容及方法：1、一般项目：姓名民族年龄职业性别入院日期婚否病史叙述者籍贯住址
5三、问诊的内容及方法：提醒： （1）婚否：根据不同年龄采用不同问法 青年人：结婚没有？ 中年人：什么时候结婚的？ （2）职业：应问具体职业，排除职业病
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83、现病史：Historyof presentillness病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展及演变。三、问诊的内容及方法：
9包括：（1）起病情况： 急起：脑溢血，心绞痛，心梗， 胃穿孔 缓起：肺结核，肾炎，肿瘤 起病时间：急症、危症，精确到 分、小时 慢性病以年月，越具体越好三、问诊的内容及方法：
10（2）病因与诱因： ①发病的明显原因：外伤，中毒， 感染 ②诱因：气候，环境，情绪 ③根据不同疾病判断： 上感——肺炎属病因； 心衰、慢性肾炎加重——诱因 大量饮酒、刺激食物——胃出 血穿孔三、问诊的内容及方法：
11（3）主要症状的特点：①主要症状出现的部位： 心前区痛——心绞痛 右上腹痛——肝脏疾患 ②性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛（心、肾结石） ③持续时间：心绞痛（阵发）持续（肝炎，脓肿）三、问诊的内容及方法：
12④有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢） ⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石） ⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。三、问诊的内容及方法：
13（4）病情发展与演变：①主要症状的变化：减轻或加重心前区疼痛，频率增加，时间延长 下肢浮肿全身浮肿，腹水 ②是否有新症状的出现： 慢性咳嗽、气促胸痛：气促 浮肿少尿无尿：肾衰三、问诊的内容及方法：
14（5）伴随症状：主要症状以外 症状的①用以鉴别诊断： 腰痛：伴尿频、尿急尿路感染 伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石三、问诊的内容及方法：
15②判断有无并发症： 慢性上腹痛黑便：溃疡出血 发热、咳嗽胸痛：肺炎累及胸膜三、问诊的内容及方法：
16（6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治①做何检查，结果如何。 ②用何药物，剂量，疗程，效果。 ③仅供参考，不可照搬原诊断。三、问诊的内容及方法：
17（7）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况 ①估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降， 睡眠倒置。 ②辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。三、问诊的内容及方法：
184、既往史：平素健康状况：良好传染病史预防接种史 过敏史无有 外伤史手术史三、问诊的内容及方法：
19注意：①过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎②过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压③询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。三、问诊的内容及方法：
205、系统回顾（Systemsreview）：①包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状。 ②重新搜集可能遗漏的资料。 ③现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。 ④以往出现的症状，记述时间、经过。三、问诊的内容及方法：
216、个人史（Personalhistory）出生地，职业，冶游史，吸烟约年，平均支/日，戒烟年，嗜酒约年，平均ml/日，其它。 冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情，FOU治疗无效，尿感，尖锐湿疣。三、问诊的内容及方法：
227、婚姻史：结婚年龄，配偶健康状况三、问诊的内容及方法：
238、月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠次，顺产，胎，流产，胎，早产，胎，死产，胎，难产及病情。三、问诊的内容及方法：
24记录格式：初潮年龄行经期（天）月经周期（天）末次月经时间（Lmp）或绝经年龄三、问诊的内容及方法：
259、家族史（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗） 父（健在，患病，已故，死因）母（健在，患病，已故，死因）兄弟姐妹，子女及其他。三、问诊的内容及方法：
26四、问诊的注意事项：1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。 2、避免暗示性提问，引导病人进入疾病。 3、避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛（病历写作用术语）。三、问诊的内容及方法：
274、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。 5、让病人陈述，不随意打断，但需引导。 6、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。三、问诊的内容及方法：
28五、疾病的诊断步骤循证一、搜集资料 1、资料的真实、系统、完整 （1）主诉：为疾病列出了大范围、系统 （2）现病史：为具体疾病的诊断提供依据 （3）体查：寻找异常体征 （4）实验资料：证实自己初步判断三、问诊的内容及方法：
292、综合、归纳分析资料：病历摘要。 （1）实是求是，尊重客观。 （2）“一元化”原则，能用一种疾病解释，不要列入多 种疾病。 （3）先考虑常见病，后考虑少见病。 （4）先考虑器质性病，再考虑功能性疾病，以免耽 误治疗。 （5）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆性疾病。三、问诊的内容及方法：
303、作出初步诊断：急、门诊治疗 住院 复杂病人，观察，进一步检查，更正诊断，最后诊断， 出院诊断三、问诊的内容及方法：
314、完整的诊断包括：病因诊断可能的致病原因风心病 病理诊断有何结构异常二尖瓣狭窄 病生（功能）诊断有何功能改变心衰3级肾功能不全，氮质血症期 并发症诊断亚细肾性高血压 合并症诊断消化性溃疡慢性肾小球三、问诊的内容及方法：
