问诊、病史采集(蒋云生)

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1、问诊、病史采集蒋云生教授中南大学湘雅第二临床学院问诊（inguiry）一、定义：向患者及相关人员获取病史资料。病史采集（Historytaking）二、重要性1、诊断疾病的第1步（无名氏昏迷无陪人病人就诊难度）2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹症、宫外孕月经史）3、“五指”理论：美国学者Harey提出诊断疾病5过程二、重要性拇指代表：问诊食指代表：体查中指代表：就诊疾病密切的辅助检查无名指代表：排除就诊疾病的辅助检查小指代表：常规实验检查三、问诊的内容及方法：1、一般项目：姓名民族年龄职业性别入院日期婚否病史叙述者籍贯

2、住址三、问诊的内容及方法：提醒：（1）婚否：根据不同年龄采用不同问法青年人：结婚没有？中年人：什么时候结婚的？（2）职业：应问具体职业，排除职业病2、主诉（Chiefcomplaint）：（1）出现到就诊时间最明显的体征：心脏杂音，高血压（2）最主要的症状：气促、咳嗽浮肿三、问诊的内容及方法：注意：（1）1-2句话扼要概括：活动后气促X年，加剧X月（2）病人叙说医师归纳（复杂的病史）（3）时间应与现病史一致三、问诊的内容及方法：3、现病史：Historyofpresentillness病史中最主要的部分

3、，起病后的全过程，发生、发展及演变。三、问诊的内容及方法：包括：（1）起病情况：急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔缓起：肺结核，肾炎，肿瘤起病时间：急症、危症，精确到分、小时慢性病以年月，越具体越好三、问诊的内容及方法：（2）病因与诱因：①发病的明显原因：外伤，中毒，感染②诱因：气候，环境，情绪③根据不同疾病判断：上感——肺炎属病因；心衰、慢性肾炎加重——诱因大量饮酒、刺激食物——胃出血穿孔三、问诊的内容及方法：（3）主要症状的特点：①主要症状出现的部位：心前区痛——心绞痛右上腹痛——肝脏疾患②

4、性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛（心、肾结石）③持续时间：心绞痛（阵发）持续（肝炎，脓肿）三、问诊的内容及方法：④有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。三、问诊的内容及方法：（4）病情发展与演变：①主要症状的变化：减轻或加重心前区疼痛，频率增加，时间延长下肢浮肿全身浮肿，腹水②是否有新症状的出现：慢性咳嗽、气促胸痛：气促浮肿少尿无尿：肾衰三、问诊的内容及方法：（5）伴随症状：主要症状以外

5、症状的①用以鉴别诊断：腰痛：伴尿频、尿急尿路感染伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石三、问诊的内容及方法：②判断有无并发症：慢性上腹痛黑便：溃疡出血发热、咳嗽胸痛：肺炎累及胸膜三、问诊的内容及方法：（6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治①做何检查，结果如何。②用何药物，剂量，疗程，效果。③仅供参考，不可照搬原诊断。三、问诊的内容及方法：（7）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况①估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降，睡眠倒置。②辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。三、问诊的内容及方法：4、既往史：平素健康状

6、况：良好传染病史预防接种史过敏史无有外伤史手术史三、问诊的内容及方法：注意：①过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎②过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压③询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。三、问诊的内容及方法：5、系统回顾（Systemsreview）：①包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状。②重新搜集可能遗漏的资料。③现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。④以往出现的症状，记述时间、经过。三、问诊的内容及方法：6、个人史（Pe

7、rsonalhistory）出生地，职业，冶游史，吸烟约年，平均支/日，戒烟年，嗜酒约年，平均ml/日，其它。冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情，FOU治疗无效，尿感，尖锐湿疣。三、问诊的内容及方法：7、婚姻史：结婚年龄，配偶健康状况三、问诊的内容及方法：8、月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠次，顺产，胎，流产，胎，早产，胎，死产，胎，难产及病情。三、问诊的内容及方法：记录格式：初潮年龄行经期（天）月经周期（天）末次月经时间（Lmp）或绝经年龄三、问诊的内容及方

8、法：9、家族史（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）父（健在，患病，已故，死因）母（健在，患病，已故，死因）兄弟姐妹，子女及其他。三、问诊的内容及方法：四、问诊的注意事项：1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。