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第二章水、电解质代谢紊乱(WaterandElectrolyteDisorders)
1水、电解质代谢紊乱基本矛盾：进出不平衡三个水平：细胞膜、血管壁、整体三种激素：ADH、ADS、ANP
2主要内容第一节水、钠代谢的生理学基础第二节水、钠代谢紊乱第三节钾代谢紊乱
3(physiologicbasisofwaterandsodiumbalance)第一节水、钠代谢的生理学基础
4(Waterandelectrolytesbalance)水与电解质平衡体液的容量(volume)化学成分(composition)渗透压(osmoticpressure)分布(distribution)相对恒定
5一、体液的容量和分布(Volumeanddistributionofbodyfluid)体液（bodyfluid）是由水和溶解于其中的电解质、低分子有机化合物以及蛋白质组成。
6Totalbodywater(TBW)60%细胞内液40％细胞外液组织间隙15％组织液血浆5%透细胞液Transcellularfluid(secretedfluid)2％
7年龄体液新生儿1岁2-14岁成人体液总量80706560细胞内液35404040细胞外液45302520细胞间液40252015血浆5555影响体液容量的因素
8胖瘦、性别BodyfluidTBW(%)AdultmaleTBW(%)AdultfemaleTBW(%)InfantNormal605070Lean(瘦)706080Obese(肥胖)504260
9小儿体液的特点按单位体重计算，年龄愈小，体液越多总量中，细胞外液，特别是组织间液占比率大代谢旺盛，水的交换率高调节能力差，易发生水电解质紊乱
10二、水的生理功能和水平衡
111.细胞内外水的运动(watermovementbetweenoutside-insideofcell)水自由通过,蛋白质、Na＋、K＋、Ca2+等不能自由通过
122.血管内外水的运动(watermovementbetweenoutside-insideofcapillary)蛋白质等大分子物质受限,水和电解质自由交换
133.水的生理功能(Functionofbodywater)促进物质代谢调节体温润滑结合水
144.水平衡表3-1-3正常成年人每日水的出入量水的入量（ml）水的出量（ml）饮水1000-1300皮肤蒸发500食物含水700-900呼吸道蒸发350代谢水300粪便排水150肾脏排水1000-1500总量2000-25002000-2500
15肾每日最低尿量500ml呼吸道皮肤生理需水量:1500ml~2000/day(从尿排代谢废物35g/日 最大浓度6～8g％）消化道
16三、电解质的分布、功能及钠的平衡电解质(Electrolyte)：以离子状态溶于体液中的各种无机盐或有机物。
171.电解质在体内的分布特点：1)细胞内外阴、阳离子构成不同;3)电中性法则；2)各体液中阴、阳离子数不一致;4)渗透平衡法则.
18细胞内液(mmol/L)组织间液(mmol/L)血浆(mmol/L)Na＋K＋Cl－HCO3－HPO42-10160387014541153011414.1103271表2－1细胞内、外液的主要电解质成份
19渗透压(osmoticpressure)的概念：它是由溶液中溶质的微粒所产生的渗透效应形成的，取决于溶质的微粒数，与微粒的大小无关。2体液的渗透压
201mol/L非电解质溶液→1Osm/L的渗透压1mol/L电解质溶液：1mol/LNaCl溶液→2Osm/L的渗透压1mol/LCaCl2溶液→3Osm/L的渗透压血浆总渗透压：指血浆中的阴离子、阳离子以及非电解质分子所产生的渗透压的总和。正常范围是：280～310mOsm/L。
21血浆胶体渗透压：指血浆蛋白质分子所产生的渗透压。特点：1.产生的渗透压是1.5mOsm/L。2.在维持血管内外体液交换和血容量方面起重要作用。血浆晶体渗透压：指血浆中的晶体物质微粒(主要是电解质离子)所产生的渗透压。特点：1.占血浆渗透压的绝大部分2.在维持细胞内外体液交换方面起重要作用。
22渗透压平衡的自身调节：正常时：血管内外、细胞内外的渗透压是相等的。失衡时→再平衡：低渗溶液中的水向高渗溶液流动。
232.电解质的功能维持体液的渗透压和酸碱平衡。维持细胞的静息电位、参与动作电位形成。参与新陈代谢和生理功能活动。
24摄入:100~200mmol/dWHO：5~6克/天。几乎全部经小肠吸收。排出:肾、皮肤等。ECF50%130～150mmol/LICF10%10mmol/L骨质40%3.钠的平衡血清Na+浓度：130-150mmol/L
25粗调节:渴感血浆晶体渗透压的升高有效血容量的减少血管紧张素II的增多四、水、钠平衡的调节
26细调节:抗利尿激素(antidiuretichormone，ADH)水通道蛋白(aquaporins，AQP)心房利钠肽(atrialnatriureticpeptide，ANP)醛固酮(aldosterone，ADS)
27抗利尿激素ADH的调节作用
28图2-2ADH的作用机制基底膜侧管腔侧
29水通道蛋白一组构成水通道，并与水通透有关的细胞膜转运蛋白。
30醛固酮的调节保钠，保水，排钾，排氢
311.强大的利钠利尿作用2.阻断肾素-醛固酮系统的作用3.减轻失水或失血后ADH水平增高的程度又叫心房肽(atriopeptin)，是一组由心房肌细胞产生的多肽，约由21~33个氨基酸组成。有利钠利尿的作用。心房利钠肽
32第二节水、钠代谢紊乱(Disturbancesof waterandsodiumbalance)
33体液容量↓体液容量↑血清钠↓低容量性低钠血症（低渗性脱水）高容量性低钠血症（水中毒）血清钠↑低容量性高钠血症（高渗性脱水）血清钠正常等渗性脱水正常血钠性水过多(水肿)
34一、脱水(Dehydration)体液容量减少(>2%)。bodywaterdeficit低渗性高渗性 等渗性
351、概念失钠>失水血清钠<130mmol/L，血浆渗透压小于280mmol/L，伴有明显的细胞外液↓(一）低血钠性体液容量减少hypovolemichyponatremia(低渗性脱水,hypotonicdehydration)
36长期利尿Addison病急性肾衰竭多尿期消化道皮肤体腔经肾丢失肾外丢失钠平衡调节：多吃多排，少吃少排，不吃不排2、原因(前提：大量体液丢失后，只补水)
373、低渗性脱水对机体的影响
38低渗性脱水
39ECF循环衰竭1.低渗性脱水的主要脱水部位2.对病人的主要威胁
40轻度中度重度缺钠0.5g/kg0.5~0.75g/kg0.75~1.25g/kg4、低渗性脱水分型
415、低渗性脱水防治原则(1)去除病因(2)补液:纠正不适当的补液种类，一般用等渗液；低渗重者可用3-5%高渗盐水减轻细胞水肿）(3)抢救休克
42（二）高血钠性体液容量减少hypovolemichypernatremia(高渗性脱水,hypertonicdehydration)1、概念失水>失钠血清Na+>150mmol/L,血浆渗透压>310mmol/L细胞外液量和细胞内液量均↓
43水摄入↓水源断绝进食或饮水困难口渴感障碍经呼吸道：过度通气经皮肤：发热、甲亢、出汗经肾：中枢性尿崩症肾性尿崩症渗透性利尿经胃肠道：腹泻、呕吐水丢失↑高渗性脱水病人虽口渴、却无水喝或不能喝水2、原因
443、高渗性脱水对机体的影响
45脱水热(dehydrationfever)因皮肤蒸发水减少引起的体温上升
46高渗性脱水
471.高渗性脱水的主要发病环节ECF高渗2.主要脱水部位ICF减少
48轻度中度重度缺水量占体重2~5%5~10%10%以上4、高渗性脱水分型
495、高渗性脱水防治原则去除病因单纯失水：补水或输注5%G.S高血钠严重者可用2.5-3%G.S失水>失钠：补水+补钠，一般用1/3张
501、概念失水≈失钠血清钠130~150mmol/L血浆渗透压280~310mOsm/L细胞外液减少(三)正常血钠性体液容量减少(等渗性脱水,isotonicdehydration)
51等渗性脱水
52丢失等渗液(lostisotonicfluid)胃肠道丢失(gastrointestinallosses)皮肤丢失(skinlosses)液体积聚在第三间隙(accumulateinthirdspace)2、原因
533、等渗性脱水对机体的影响ECF渗透压正常，血[Na+]正常醛固酮、ADH分泌尿量尿[Na+]ECF减少血容量↓组织液量↓ ICF变化不明显(1)血浆渗透压和血钠的变化？(2)容量的变化？脱水的主要部位？(3)激素水平的变化？
541)去掉病因2)补渗透压偏低的NaCl液（1/2～2/3张）4、等渗性脱水防治原则
55高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水发病原因发病机制主要表现和影响血清钠(mmol/L)尿氯化钠治疗水摄入不足或丢失过多细胞外液高渗，细胞内液丢失为主口渴、尿少、脑细胞脱水150以上有补充水分为主体液丢失而单纯补水细胞外液低渗，细胞外液丢失为主脱水体征、休克、脑细胞水肿130以下减少或无补充生理盐水或3％氯化钠溶液水和钠等比例丢失而未予补充细胞外液等渗，细胞外液丢失尿少、脱水体征，休克130～150减少补充低渗盐水表2-3三型脱水的比较
56水中毒水肿二、体液容量增多（Excessofbodywater）
57当给ADH分泌过多或肾脏排水功能低下的患者输入过多的水分时，则可引起水在体内潴留，并伴有包括低钠血症在内的一系列症状和体征，即水中毒。1、概念(一)低血钠性体液容量增多hypervolemichyponatremia(水中毒,Waterintoxication)
58低渗性液体在体内潴留的病理过程血清Na+<130mmol/L，总钠量不减少血浆渗透压小于280mOsm/L体液(细胞内、外液)明显↑特点
59(1)ADH分泌过多:ADH分泌失调综合征药物应激有效循环血容量减少(2)水排出减少：急慢性肾衰(3)水摄入过多：无盐水灌肠持续大量饮水低渗性脱水加大量G.S.……2、水中毒原因
60
614．防治原则预防限水排泄：利尿转移：小剂量高渗盐水(减轻细胞水肿)
621、定义过多的液体在组织间隙或体腔内积聚。水肿发生在体腔内，称为积水(Hydrops)。(二)水肿(edema)－正常血钠性体液容量增多
63部位：皮下水肿脑水肿肺水肿原因：肾性水肿肝性水肿心性水肿营养不良性水肿淋巴性水肿炎性水肿范围：全身性水肿（anasarca)局部性水肿(localedema)水肿液存在状态：凹陷性水肿隐性水肿2、水肿的分类
64两个平衡→失平衡（1）血管内外液体交换失衡（分布异常）（2)体内外液体失平衡(钠水潴留)3、水肿的发病机制
65毛细血管平均压：17mmHg组织间隙流体静压：-6.5mmHg血浆胶渗压：28mmHg组织间隙胶渗压：5.0mmHg=(17-(-6.5))-(28-5)=23.5-23=0.5mmHg①正常血管内、外液体交换
66血浆胶体渗透压降低(decreasedplasmacolloidosmoticpressure)合成↓：肝硬化、营养不良丧失↑：肾病综合症、烧伤分解↑：慢性感染、恶性肿瘤②血管内外液体交换失衡的因素V压↑：充血性心衰、血栓内塞、肿瘤外压A充血：炎性水肿组织液生成>回流毛细血管流体静压增高(increasedcapillaryhydrostaticpressure)
67微血管壁通透性↑(increasedcapillarypermeability)渗出液漏出液（transudate）（exudate）发病环节Cap通透性↑无Cap通透性↑蛋白含量高(可达3-5g%)较低(<2.5g%)有形成分多(>500个/ul)少(<100个/ul)液体比重大(>1.018)小(<1.015)
68淋巴回流障碍(lymphaticobstruction)
693、水肿的发病机制两个平衡→失平衡(1）血管内外液体交换失衡（分布异常）(2)体内外液体失平衡(钠水潴留)
70①球—管失平衡0.5％～1％99％～99.5％
71肾小球滤过率下降（decreasedglomerularfiltrationrate）原发性:肾小球病变继发性:有效循环血量减少肾血流重分布皮质肾单位血流↓近髓肾单位血流相对↑②影响球-管失衡的因素
72(占85%)(占15%)
73近端小管重吸收钠水增多肾小球滤过分数（filtrationfraction）增加心房利钠肽（ANP）分泌减少滤过分数＝肾小球滤过率/肾血浆流量
74肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate）:单位时间内（每分钟）两肾生成的超滤液量。125ml/min滤过分数（filtrationfraction）：肾小球滤过率和肾血浆流量的比值125/660×100%=19%660ml/min流过肾脏的血浆约1/5由肾小球滤到肾小囊腔中，GFR与FF是衡量肾功能的指标。
75循环血量减少:出球小动脉收缩>入球小动脉收缩 肾小球滤过率/肾血浆流量滤过分数增加因血浆从肾小球滤出增多管周血管中胶体渗透压相对增高血流量减少，流体静压相对降低近曲小管重吸收钠水增多
76远端小管和集合管重吸收钠水增加ADS分泌增多ADH分泌增加
772.水肿的特点及对机体的影响（1）水肿液的性状漏出液－非炎性，蛋白含量低，比重低，细胞数少渗出液－多为炎性，比重高，蛋白含量高，细胞数多，少数为淋巴性水肿
78（2）水肿的皮肤特点隐性水肿－水肿程度较轻显性水肿－皮下积聚有过多的液体，体重往往超过原体重的10％
79（3）全身性水肿的分布心性水肿－低垂部位（下肢）肾性水肿－眼睑或面部肝性水肿－腹部
80下垂性水肿静脉压升高肝肿大腹水双下肢明显水肿右心衰→心性水肿
81影响水肿液分布的因素重力效应：毛细血管流体静压组织结构特点局部血液动力学因素
82(4)水肿对机体的影响有利：稀释毒素，运送物质，缓冲不利：细胞营养障碍，器官活动限制
83(二)、高钠血性体液容量增多（hypernatremiahypervolemic）特点：血钠和血容量均增多。
841．原因和机制：盐摄入过多或盐中毒※医源性—输高渗盐水※原发性—原发性醛固酮增多症、Cushing综合症
852．对机体的影响细胞外液高渗↑细胞脱水中枢神经系统症状
863．防治的病理生理基础※治疗原发病※肾功正常：速尿除钠※治肾功低下：高渗葡萄糖腹膜透析
