资源描述：
《水、钠代谢紊乱》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。
水、钠代谢紊乱
1生理学基础体液容量与分布Volume&distribution水与电解质代谢平衡调节Balanceofwaterandelectrolytemetabolism体液的电解质组成Compositionofelectrolytes（Waterandelectrolytesbalance）第一节水、电解质代谢水、钠紊乱
2一、体液容量及其分布体液总量的分布因年龄、性别、胖瘦而不同成人（男）妇女新生儿老年人TBW6050-558052*体液总量占体重的百分比：TBW;细胞内液,ICF;细胞外液,ECF组织间液和血浆水、钠紊乱Interstitialfluid15144020Plasma5455ICF40353527ECF20184525
3（ICF）（ECF）（Interstitialfluid）（Plasma）水、钠紊乱
4二、体液的电解质组成（Compositionofelectrolyteinbodyfluids）Compartmentalconcentration(mEq/L)血浆组织间液细胞内液阳离子Na+14214010K+55150Ca2+550.0001Mg2+3340Total155153200阴离子Cl1031123HCO3272810HPO4224142SO42125Organicacid66—Protein(Pr)16140Total155153200
5
6细胞内外液体调节血浆与细胞间液调节体内外液体交换调节三、水与电解质代谢平衡调节Balanceofwaterandelectrolytemetabolism水、电解质紊乱
7水、电解质紊乱►血浆与细胞间液的交换调节Hydrostaticpressureandosmoticpressurearetheforcesthatdeterminetransportoffluidinandoutofcapillaries.►细胞内外液体的交换调节Exchangeoffluidbetweenthecytoplasmandtheinterstitialspaceisdrivenbyosmoticgradients.H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+
8►体内外液体的交换调节(Regulationofbodyfluidandelectrolytebalance)水、电解质紊乱【水的摄入与排除】成年人日需水量约1500-2500ml（生理需要量1500ml）。
9包含机体对水、电解质平衡调节血浆渗透压的调节血容量的维持调节水、电解质紊乱
10▲抗利尿激素（Antidiuretichormone，ADH）血浆渗透压↑(>280mmol/L)视上核渗透压感受器（+）血容量减少↓容量感受器（+）疼痛不适、紧张,血管紧张素II↑ADHoutput↑肾远曲小管和集合管对水的重吸↑血清钠浓度↑口渴中枢（+）渴感有效循环血量↓血管紧张素II↑喝水增加↑细胞外液↑▲渴感(Thirst)水、电解质紊乱■血浆渗透压调节（Regulationofplasmaosmolality）
11▲心房利钠因子（ANF;AtrialNatriureticPeptide,ANP）血容量和血压↑肾素分泌↓对抗AGT的缩血管作用、心房心肌细胞分泌ANF抑制醛固酮的分泌拮抗其滞钠作用水、电解质紊乱■血容量的维持调节（RegulationofBloodvolume）▲肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）
12■钠日需要量约4.5g，主要来自食盐，主要经肾排出。■肾排钠特点：“多吃多排，少吃少排，不吃不排”。第二节水、钠代谢紊乱（Disordersoffluidbalance)ECF45%ICF10%Bone45%正常血清钠浓度:135~145mmol/L一►机体的钠平衡调节（RegulationofsodiumBalance）■人体含钠总量：40-50mmol/kg，其中60%是可以交换的，40%不可以交换，结合于骨骼的基质.水、电解质紊乱
13第二节水、钠代谢紊乱（Disordersoffluidbalance)一低钠血症：血清钠小于135mmol/l的一种病理生理状态，体内总钠量可正常、增高或降低。1.缺钠性低钠：最常见，即低渗性失水、血清钠降低、体内总钠和细胞内钠量减少。2.稀释性低钠：即水过多、总钠量正常或增加，细胞内液和血清钠浓度降低，3.转移性低钠：少见、机体缺钠时，钠从细胞外移入细胞内，总钠量正常、细胞内液钠增多，血清钠减少。水、电解质紊乱
14第二节水、钠代谢紊乱（Disordersoffluidbalance)4.特发性低钠：多见于恶性肿瘤、肝硬化晚期、营养不良、年老体弱及其他慢性疾病晚期，也称消耗性低钠，可能是细胞内蛋白质分解消耗、细胞内渗透压降低、水有细胞内移向细胞外。5.假性低钠：见于严重高脂血症、高蛋白血症等6.脑性盐耗损综合征：由于下丘脑或脑干损伤导致下视丘脑与肾脏神经联系中断，导致远曲小管出现渗透性利尿，血钠、氯、钾降低，尿中含量增高。水、电解质紊乱
15第二节水、钠代谢紊乱（Disordersoffluidbalance)低钠血症主要可造成运动系统、消化系统和神经系统表现，其中运动系统表现为骨骼肌乏力，消化系统表现为恶心、呕吐等症状，神经系统表现为颅内压增高、不安、定向力障碍和反射减弱等。1.根据血钠浓度分类：轻度（mild）低钠血症：血钠130～135mmol/L；中度（moderate）低钠血症：血钠125～129mmol/L；重度（profound）低钠血症：血钠＜125mmol/L。2．根据发生时间分类：急性低钠血症＜48h，慢性低钠血症≥48h。如果不能对其分类，除非有临床或病史证据，则应认为系慢性低钠血症。急性低钠血症还可导致脑疝甚至死亡。3.根据症状分类：中度症状：恶心，意识混乱，头痛；重度症状：呕吐，呼吸窘迫，嗜睡，癫痫样发作，昏迷（Glasgow评分≤8分）水、电解质紊乱
16低渗性缺水机体缺水、缺钠，而且失钠多于失水，体液容量减少的同时，血清钠浓度＜130mmol/L(130mEq/L)，血浆渗透压＜280mmol/L。低渗性缺水：缺钠性低钠
17■肾外失钠（Extrarenalfactors）▲消化液大量丢失（WaterandsodiumlossthroughGItract）▲大量出汗（而只补充水）（Waterandsodiumlossthroughtheskin）▲体液大量在体腔内积聚（Collectionofthefluidinperitonealcavity）1.病因和发生机制（Causesandmechanism）等渗性或低渗性体液丢失肾外失钠Extrarenalfactors肾性失钠Renalfactors低渗性缺水
18血容量减少后肾脏重吸收水增多（ADH↑）肾外性原因丢失等渗或低渗性体液肾性原因经肾失钠或同时失水过多治疗上只补水未注意补钠低渗性脱水低渗性脱水■肾性失钠（Renalfactors）▲限制钠盐摄入或长期大量用排钠利尿药▲慢性肾疾病▲急性肾衰多尿▲Addison病肾脏重吸收H2O、Na+减少
19NormalInterstitialfluidIntracellularfluidPlasma2．对机体影响（Effectsonbody）■体液变动（WaterwillshiftfromECFtoICF）失钠＞失水细胞外液渗透压↓细胞外水分向细胞内转移细胞水肿细胞内水分↑细胞外液↓↓↓低渗性脱水
20轻度失水：每公斤体重缺钠8.5mmol（血浆钠135-130mmol/l）血压可在100mmhg以上，患者有疲乏、无力、手足麻木，无口渴、尿量无明显减少，尿钠低或测不出）中度失水：每公斤体重缺钠8.5-12mmol（血浆钠130-120mmol/l）血压可降至100mmhg以下，患者还可伴有恶心呕吐、肌肉痉挛、脉搏细速静脉下陷及直立位低血压，尿量少，尿中几乎不含钠和氯）低渗性脱水。重度失水：每公斤体重缺钠12.8-21mmol（血浆钠120mmol/l以下）血压可降至80mmhg以下，体温低、四肢发凉等休克表现，患者神志淡漠、肌痉挛性抽搐，腱反射减弱或消失，甚至出现木僵或昏迷等脑细胞水肿的表现。
21治疗：积极治疗原发病，避免不适当的脱水、利尿、鼻饲高蛋白饮食等，补液补钠。补液量可按氯化钠1g含Na+17mmol折算，补钠量可参考以下公式1.补钠量=（125mmol—实测血钠值mmol）×体重kg×0.6，2.补钠量=（142mmol—实测血钠值mmol）×体重kg×0.2，对于无症状的轻度低钠血症，可参考上述公式，先给计算量的1/2，一般在24-48小时补足。若同时存在脱水和异常继续损失（如腹泻、呕吐等），可将纠正脱水和补充正常及异常继续损失所需溶液分别计算共同给予。中重度脱水伴循环障碍者需先扩容，抗休克，然后给予高渗盐水、一般3%钠盐100-150ml/h静脉输注，血清钠恢复到125-130mmol/L,一般每小时提高1mmol/L,还需纠正酸中毒和补钾。高渗性脱水
22治疗：症状严重的低钠血症第一小时：150ml3%钠盐静脉输注20min以上，20min后复测血钠可重复输注至血钠升高超过5mmol/l1h后症状改善：0.9%NS静滴直至开始病因治疗，第一个24h血钠上升＜10mmol/l随后每日血钠上升＜8mmol/l目标：血钠130mmol/l复测血钠：6h12hqd高渗性脱水
23治疗：1h后症状无改善：继续输注3%钠盐或使血钠上升1mmol/l/h停止输注3%钠盐：症状改善血钠增加＞10mmol/l血钠＝130mmol/l输注3%钠盐期间每4小时复测血钠高渗性脱水
24治疗：1h后症状无改善：继续输注3%钠盐或使血钠上升1mmol/l/h停止输注3%钠盐：症状改善血钠增加＞10mmol/l血钠＝130mmol/l输注3%钠盐期间每4小时复测血钠高渗性脱水
25治疗：无中重度症状的急性低钠血症纠正诱发因素如果急性血钠下降＞10mmol/l，单次静脉输注3%钠盐150ml（或等量）20min复测血钠：4h高渗性脱水
26二、水中毒（Waterintoxication）由于水过量、细胞内、外液容量扩大，血清钠稀释而降低，并导致包括稀释性低钠血症在内的一系列病理生理改变。水、电解质紊乱►病因与发生机制（Causesandmechanism）1．摄入过多的水2．ADH分泌过多
27■ADH分泌不当▲有效循环血量减少▲ADH分泌异常增多综合征（SIADH）下丘脑疾病（脑炎、脑肿瘤）、ADH异位分泌（肺燕麦细胞癌）水、电解质紊乱■其它原因疼痛、恶心和情绪应激肾上腺皮质功能↓盐皮质激素↓ADH↑外源性ADH输入(加压素、催产素)水中毒3.肾排水功能减退
28水、电解质紊乱4.低渗性缺水治疗不当低渗性脱水水中毒大量补充不含电解质的液体■轻度和慢性水中毒症状也不明显（可有乏力、头晕、嗜睡、流泪现象等）。■急性重度水中毒▲脑细胞水肿和颅内压增高，严重时可以危及患者的生命。▲CNS症状出现较早（头痛、恶心、呕吐、昏睡、昏迷、惊厥等）。►水中毒对机体的影响细胞外液↑渗透压↓H2O进入细胞内↑细胞水肿
29水、电解质紊乱4.低渗性缺水治疗不当低渗性脱水水中毒大量补充不含电解质的液体■轻度和慢性水中毒症状也不明显（可有乏力、头晕、嗜睡、流泪现象等）。■急性重度水中毒▲脑细胞水肿和颅内压增高，严重时可以危及患者的生命。▲CNS症状出现较早（头痛、恶心、呕吐、昏睡、昏迷、惊厥等）。►水中毒对机体的影响细胞外液↑渗透压↓H2O进入细胞内↑细胞水肿
30治疗：1.轻症患者限制水入量，使入量小于出量，适当服用袢利尿剂。2.重症患者除限水、还需加强脱水，应用3-5%的氯化钠液快速纠正细胞内低渗状态，加强病因治疗、危急患者甚至采用血液超滤治疗高渗性脱水
31治疗：1.轻症患者限制水入量，使入量小于出量，适当服用袢利尿剂。2.重症患者除限水、还需加强脱水，应用3-5%的氯化钠液快速纠正细胞内低渗状态，加强病因治疗、危急患者甚至采用血液超滤治疗高渗性脱水
32第二节水、钠代谢紊乱（Disordersoffluidbalance)二：高钠血症：血清钠大于145mmol/l的一种病理生理状态，体内总钠量可增高、正常或降低。1.浓缩性高钠血症：即高渗性失水、最常见。体内总钠减少，而细胞内液和血清钠浓度增高，见于单纯性失水或失水大于失钠时。2.潴钠性高钠血症：较少见，主要见于肾排钠减少或钠入量过多如右心衰、肾病综合征、肝硬化腹水、急慢性肾衰、原发性醛固酮增多症、颅脑外伤、补碱过多等。水、电解质紊乱
331．常见病因：■水的丢失超过钠的丢失▲肾外丢失：肺失水；皮肤失水；胃肠道丧失低渗液。▲肾失水：中枢性、肾性尿崩症；渗透性利尿。►高渗性缺水（Hypertonicdehydration）机体缺水、缺钠，而且失水多于失钠，体液容量减少的同时，血清钠浓度＞145mmol/L(145mEq/L),血浆渗透压＞310mmol/L。高渗性脱水
342．机体的影响（Effectsonbody）■口渴求饮（渴感障碍者除外）▲血浆渗透压↑渗透压感受器（+）▲血容量↓AGTII↑口渴中枢（+）▲高渗性脱水唾液分泌↓口腔咽喉部干燥口渴水、电解质紊乱高渗性脱水水源断绝、不能或不会饮水单纯失水丧失低渗液渴感丧失■水摄入不足
35■CNS症状（CNSsymptom)严重高渗性脱水脑细胞脱水和脑压↓出现CNS症状水、电解质紊乱■休克、肾衰（Shock,renalfailure）■脱水热（Dehydrantfever）细胞内液↓汗腺分泌↓散热↓、体温↑■水由细胞内移向细胞外液细胞外液渗透压有所回降■尿少而比重高（尿崩症病人除外）
36水、电解质紊乱■治疗：补水为主、适当补钠、钾及碱性液。补液应包括已丢失量及继续丢失量。可参考公式丢失量＝现体重kg*K(男性为4女性为3）*（实测血清钠-正常血清钠）。继续丢失量包括生理需要量、继续发生的病理丢失量如吐泻、出汗、肺呼出等，一般计算所得总量可在2日内补给。补液类型经口、鼻饲者直接补充水分、经静脉者可补充5%葡萄糖溶液、5%葡萄糖氯化钠、或0.9%氯化钠，其中含钠液体总量不要超过总量的1/3，根据血钾及尿量适当的补钾，必要时可给碱性液体。
37谢谢水、电解质紊乱
382．ADH分泌过多■ADH分泌不当▲有效循环血量减少▲ADH分泌异常增多综合征（SIADH）下丘脑疾病（脑炎、脑肿瘤）、ADH异位分泌（肺燕麦细胞癌）水、电解质紊乱■其它原因疼痛、恶心和情绪应激肾上腺皮质功能↓GC↓ADH↑外源性ADH输入(加压素、催产素)水中毒3.肾排水功能减退
39水、电解质紊乱
40思考题1．如何全面理解水钠代谢紊乱的分类？2．高渗性缺水和低渗性缺水的病理生理变化有哪些主要区别？对机体的主要危害有何不同？3．水肿和水中毒有什么区别？基本病因是什么？。
41
42
