三甲复评150问

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三甲复评150问康复科2013年7月4日

1第一部分总体要求1.迎检准备中对全院职工的要求有哪些？〔答〕：（1）牢记本人岗位职责。（2）牢记与本人岗位相关制度。（3）熟知本岗位质量标准和改进的方法。（4）知晓医院等级评审检查中本岗位的主要内容和要求。（5）参加值班者做好应急考核和处理问题能力考核的准备。（6）接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≧95%。（7）仪表端正，服装整齐，挂牌规范，用语文明，上班准时。（8）做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。（9）全员正确掌握灭火器的使用方法。（10）全员正确掌握心肺复苏技术。（11）全员正确掌握六步洗手法。（12）知晓你所在科室的本年度计划。

2第一部分总体要求2.如何应对检查者的提问？〔答〕：（1）保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。（2）只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。（3）在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，而应该说“我去查一下再回复您。”（4）必要时，可利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。（5）回答问题时可以参照政策，尽可能举出制度或流程以支持你的答案。（6）在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。（7）在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。（8）要有正面的态度，即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。

3第一部分总体要求3.应关注的医疗服务文明用语、窗口服务文明用语及忌语有哪些？〔答〕：医疗服务基本文明用语：您好！您请坐！有哪儿不舒服吗？需要我给您什么帮助吗？请您把手拿过来，我给您做请您慢慢上检查台，我给您做请您准备一下，我给您做谢谢你的合作，检查做完了，您请慢慢起来！请您去做一下X光（或B超）检查，我会在诊疗室等您。

4第一部分总体要求窗口服务部门基本文明用语：您好！请过来！请您拿好！这是您的口服药，请您注意……您请坐！有什么需要我帮助的吗？请坐下慢慢说。这是收费发票和找您的零钱，请您拿好！请慢走！

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6第二部分医院基本信息4.医院的发展简史是怎样的？〔答〕：1908年，加拿大人W.C.Wilford(中文名：胡祖遗)为便于发展教徒而行医治病，在灯杆坝租房内开办了诊所。1914年，正式开办医院，自称“自流井雨台山医院”。1917年，改称“福音医院”。1929年，正式改称“仁济医院”。1939年，正式成立仁济医院附设的“自贡市私立高级仁济护士职业学校”，由仁济医院护士长朱素荃任校长。1951年，仁济医院正式被接管，更名“川南第二医院”。1953年，“川南二院”与市立医院合并，更名“自贡市人民医院。”1955年，更名为“自贡市第一人民医院”。1973年，开始分院。内科部为“市一医院”，外科部为“市四医院”。2003年，自贡市第一人民医院与自贡卫生学校合并，组建“自贡市仁济医学中心”。医院曾被评为全国卫生系统先进集体、四川省文明单位、自贡市最佳文明单位等。医院于1992年被评为二级甲等综合医院，1998年被评为三级乙等综合医院，2004年通过三级甲等综合医院评审，2005年通过三级甲等综合医院复评（2007年省厅正式发文），2009年正式启动新一轮三级甲等综合医院复评工作。

7第二部分医院基本信息5.记住医院的基本信息及以下重要电话。医院地址：四川省自贡市尚义灏一支路42号邮编：643000网站：http://www.zgno1hos.com.cn总值班电话：0813-2103632，2121010,81010（短号）急诊科电话：0813-2121111，81111（短号）门诊预约电话：0813-2121048，2121067药学部24小时服务电话：0813-2121054（门诊药房），0813-2121144（住院药房）安防（消防）监控室电话：0813-2112462,2121185,81185（短号）爱玛客公司服务电话：0813-2121021,2121227停水、停电处理24小时服务电话：0813-2121032液氧站、设备维修24小时服务电话：0813-2121028,2121029（白天）；0813-2103632（夜间）投诉电话：0813-2111148（白天）；0813-2103632（夜间）上级监管部门卫生局投诉电话：0813-5508009（白天），5508000（夜间）仁康服务部服务热线：0813-2121081。

8第二部分医院基本信息6.我院的编制床位是多少？开放床位是多少？重症医学科（ICU）开放床位是多少？〔答〕：我院的编制床位是1100张，开放床位是1552张，重症医学科（ICU）开放床位是32张。

9第二部分医院基本信息7.截至2013年5月30日，我院有多少在岗职工？其中卫生专业技术人员有多少？在岗医生有多少？在岗护士有多少？〔答〕：我院有在岗职工1714人（含离岗待退人员14人）。其中卫生专业技术人员有1453人，在岗医生有463人，在岗护士有844人。

10第二部分医院基本信息8.我院的职能处（科）室有哪些？〔答〕：我院有行政职能处室19个：行政办公室、党委办公室、人力资源处、财务处、运行办公室、医务处、质控办、信息处、科管处、护理部、公共关系发展处、门诊部、监审处、院感科、医保办、保卫处、设备处、总务处、基建办。

11第二部分医院基本信息9.我院有多少临床科室？多少医技科室？〔答〕：（1）我院有临床科室29个：其中一级科室16个，二级科室13个。一级科室有：内科、外科、妇产科、眼科、儿科、耳鼻咽喉科、急诊医学科、重症医学科、传染科、康复科、中医科、麻醉科、肿瘤科、口腔科、皮肤科、板仓院区。二级科室有：肾病科、消化内科、心血管内科、神经内科、呼吸内科、血液免疫科、内分泌老年病科、普通外科、胸外科、神经外科、骨科、肝胆外科、泌尿外科。（2）有医技科室10个：手术室、药剂科、消毒供应室、超声科、检验科、输血科、核医学科、病理科、放射科、健康管理科。

12第二部分医院基本信息10.我院分别有哪些省级重点专科和市级重点专科？〔答〕：我院有省级重点专科2个，即：呼吸内科、传染科；有四川省中医药管理局综合医院示范性中医建设单位1个：中医科；有市级重点专科5个，即：心血管内科、肿瘤科、神经内科、中医科、眼科。

13第二部分医院基本信息11.我院有多少个自贡市医学质量控制中心？分别是哪些？〔答〕：我院有自贡市医学质量控制中心5个，分别是：自贡市儿科质量控制中心、自贡市护理质量控制中心、自贡市重症医学质量控制中心、自贡市病理质量控制中心、自贡市临床检验质量控制中心。

14第二部分医院基本信息12.我院何时开始住院医师规范化培训？我院住院医师规范化培训基地有哪几个？〔答〕：我院于2008年7月开始住院医师规范化培训。我院的住院医师规范化培训基地有16个，即：内科、外科、神经内科、儿科、妇产科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、麻醉科、重症医学科、急诊科、全科医学、医学影像、检验科、病理科、康复科等住院医师规范化培训基地

15第二部分医院基本信息13.我院的年诊疗人次约有多少？〔答〕：2012年门急诊人次80万人次，住院人次5.2万人次。

16第二部分医院基本信息14.我院的学术水平大体如何？〔答〕：我院的学术水平居于自贡前列。具体如下：科研：国家级科技成果奖二等奖1个；省级科技成果奖4个；市级科技成果奖32个；荣获国家专利3项。新技术项目：近10年来引进新技术、新项目425项，获市级推广应用奖73项。论文：近10年来，医务人员在省级以上专业期刊发表学术论文1165篇。其中，2011年1篇论文被SCI收录。学术交流：近年来参加国际学术交流活动20余次，参加国家级、省级学术会议300多次。

17第二部分医院基本信息15.我院的设备力量如何？〔答〕：我院拥有荷兰飞利浦1.5T核磁共振、64排128层螺旋CT、ECT、数字减影血管造影系统，德国西门子直线加速器及NOMS调强系统，高档心脏彩色实时多普勒超声诊断仪及超声治疗系统，腹腔镜等专业设备总值达1.3亿元。设备力量名列前茅。16．我院常年对口支援的医院有哪些？〔答〕：富顺县人民医院、美姑县人民医院、华蓥市人民医院。

18第三部分医院文化17.我院的宗旨、院训、精神、发展观、服务观、管理观、人才观及医院愿景是什么？〔答〕：医院宗旨：救死护伤，服务社会医院院训：仁爱精业，济世自强医院精神：仁为本重德和谐关注生命济为行博采笃学与时俱进医院发展观：开放创新追求卓越医院服务观：以病人为中心，以质量为核心，树立“三转”意识医院管理观：向科技要动力向人才要效益向服务要市场医院人才观：以德选才以能用才知人善任人尽其才医院愿景：全力打造布局合理、环境优美、功能齐备、服务一流、全市领先、辐射川南的现代化园林式三级甲等综合医院。

19第三部分医院文化18.我院的院歌是什么？〔答〕：我院的院歌是《百年名院曲》。

20第三部分医院文化19.我院院徽是什么？其内涵是什么？〔答〕：我院院徽如下：【院徽内涵】：英文大写“A”在英文中有“第一”和“最好”的含义；蛇杖是国际通行的医学标志，蛇代表药物，杖代表医学的权威性和严肃性；桫椤树是与恐龙是同时期的植物，象征医院悠久的历史。院徽主体标志下面“1908”字样，表示医院诞生于1908年；外围用“自贡市第一人民医院”汉字和英文组成圆边。院徽采用白底蓝色图案及文字，白色代表高尚，象征着医务工作者良好的医德；蓝色代表天空，象征着医务工作者人道主义博大胸怀。

21第四部分等级复评概读20．我院此次“三甲”复评的主题是什么？〔答〕：围绕质量、安全、服务、管理、绩效、体现以病人为中心。

22第四部分等级复评概读21．我院此次“三甲”复评工作的指导思想是什么？〔答〕：以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵，不断提升。

23第四部分等级复评概读22．三级甲等医院需要达到的标准是什么？〔答〕：第一章至第六章基本标准C级≧90%，B级≧60%，A级≧20%，其中48条核心条款C级100%，B级≧70%，A级≧20%。

24第四部分等级复评概读23．此次“三甲”评审的评价项目分几类？〔答〕：分3类，即（1）基本标准：适用于所有三级综合医院。（2）核心条款：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。（3）可选项目：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

25第四部分等级复评概读24．“三甲”评审实施细则中核心条款共有多少条？分布在哪些章节？〔答〕：核心条款共48条。具体分布见下表：章核心条款第一章坚持医院公益性4第二章医院服务5第三章患者安全4第四章医疗质量安全管理与持续改进27第五章护理管理与质量持续改进2第六章医院管理6合计48

26第四部分等级复评概读25.此次“三甲”评审专家的评分方式是什么？标准条款的性质结果如何对应？〔答〕：评审采用A、B、C、D、E五档表达方式。A优秀、B良好、C合格、D不合格、E不适用，对我院只会给予A、B、C、D四档进行评述。判断原则是要达到‘B’良好档者，必须先符合‘C合格’档的要求，要达到“A优秀”，必须先符合“B良好”档要求。标准条款的性质结果：评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan,D即do,C即check,A即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如下：ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无

27第四部分等级复评概读26.等级复评中的评审检查方法有哪些？〔答〕：有追踪法、访谈法、暗访及传统的检查法。

28第四部分等级复评概读27.卫生部三级医院评审标准中要求知晓率或合格率等达100%的条款有哪些？〔答〕：（1）“三基三严”即：“严格要求、严密组织、严谨态度”，“基础理论、基本知识、基本技能”。要求培训与考核，覆盖率达100%落实。（2）“病历书写基本规范”及“病历质量管理”医师知晓率100%。（3）出院小结：服药指导、营养指导、康复训练指导等服务,包括在生活或工作中的注意事项等，要求填写完整、规范率100%。（4）病案首页诊断填写完整,主要诊断的正确率达到100%。（5）手术记录和病程记录及时、完整,合格率100%。（6）手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，要求手术医师知晓率100%。（7）有定期手术医师能力评价与再授权的机制，手术医师知晓率100%。（8）考查手术患者知情同意书签署是否规范、内容是否完整，合格率100%。（9）手术离体组织送检率100%。（10）肿瘤手术切除组织送检率100%。

29第四部分等级复评概读(11）实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度，麻醉医师知晓率100%。（12）履行麻醉知情同意，要求知情同意书内容完整性达100%。（13）麻醉师安全核查并签字达100%。（14）要求麻醉单合格率达100%。（15）麻醉医师对麻醉过程中的意外与并发症处理规范知晓率100%。（16）手术核查、手术风险评估执行率100%。（17）传染病报告的及时率100%。（18）医务人员传染病防治知识与技能考核合格率100%。（19）医务人员对传染病处置流程知晓率100%。（20）输血治疗病程记录100%符合规范要求（输血原因，输注成分、血型和数量,输注过程观察情况,有无输血不良反应等内容；输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述）。

30第四部分等级复评概读（21）输血申请单审核率为100%。（22）大量用血报批审核率100%（单例患者用全血或红细胞超过10U）。（23）医务人员熟悉输血严重危害(SHOT)方案、处置规范与流程,知晓率100%。（24）介入履行知情同意（介入手术的目的、介入手术的风险、术后注意事项、可能出现的并发症及预防措施、高值医用消耗材料的选择和告知）。相关医师对上述要求知晓率100%。（25）查介入诊疗病例适应证符合率100%。（26）医院使用的计量器具100%有计量检测合格标志。（27）医院使用的计量器100%在有效期内。（28）急救类、生命支持类装备完好率100%。。（29）急救设备完好率100%，是否处于应急备用状态，有无应急调配机制。（30）对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”,符合率100%。

31第四部分等级复评概读（31）手卫生洗手法正确率达到95%以上，重点科室手卫生洗手法正确率达100%。（32）医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。。（33）员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。（34）管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。（35）上级医生对诊疗活动核准率达100%。

32第四部分等级复评概读28.三级医院必备的管理委员会包括哪些？〔答〕：9个：医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、护理质量与安全管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、输血管理委员会、信息化管理委员会、医学装备管理委员会、伦理委员会。

33第四部分等级复评概读29.标准中创建“平安医院”的九点要求是什么？〔答〕：（1）要切实加强医德医风建设；（2）要强化医务人员的执业管理；（3）要严格执行医疗安全规章制度；（4）要增进医患沟通；（5）要规范投诉管理；（6）要做好预约诊疗服务；（7）要建立医疗安全责任追究制度；（8）要建立医疗纠纷应急处理机制预案；（9）要做好宣传工作，相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。

34第五部分医德医风建设30.医务人员医德规范的具体内容是什么？〔答〕：（1）救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛；（2）尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁；（3）文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人；（4）廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私；（5）为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密；（6）互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系；（7）严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。

35第五部分医德医风建设31.卫生部“八不准”有哪些？〔答〕：（1）医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法；（2）医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准设立小金库；（3）医务人员在医疗服务活动中不准接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请；（4）医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其它不正当利益；（5）医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成；（6）医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用；（7）医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采购，合理使用；（8）医疗机构不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。

36第五部分医德医风建设32.四川省卫生厅有哪“五不准”？〔答〕：（1）不准索要或收受病人及家属的红包；（2）不准接受各种名义给予的回扣；（3）不准开单提成，推销药品、医疗用品；（4）不准推诿病人，无故拒绝诊治；（5）不准对法定传染病疫情等突发公共卫生事件隐瞒、缓报、谎报。

37第五部分医德医风建设33.何为“三重一大”？〔答〕：即：集体讨论决定重大决策和重要事项、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用。

38第五部分医德医风建设34.医院有哪些医德医风建设方面的规章制度？〔答〕：有《医德医风考评制度》、《医德医风及反腐倡廉教育制度》、《医德医风查房制度》等制度。35.医院有投诉管理部门吗？〔答〕：有。按照《自贡市第一人民医院投诉管理办法》，医院设“医患关系办”（电话2121148）专门负责处理医院各项医患矛盾。具体投诉流程详见《自贡市第一人民医院投诉管理办法》。

39第五部分医德医风建设36.医院医德医风建设实施了哪些考评工作？〔答〕：（1）个人年终医德医风考核。考评程序：自我评价、科室评价、医院评价。医德医风考评表交监审处，由监审处完善职工医德医风个人档案。具体详见（自一医「2012」90、91号文件）（2）建立干部廉政档案。包括拒收红包记录等（3）考评组织机构。（4）开展满意度调查。（5）开展医德医风查房工作。

40第五部分医德医风建设37.医院是如何进行廉洁自律及警示教育的？〔答〕：（1）培训：廉政讲座、警示参观、观看法制宣传片、内网下发反腐宣传资料等。（2）诫勉谈话。（3）党支部、科室组织的各项教育活动。38.我院招标采购工作由哪些部门负责进行全程监管？〔答〕：为保证招标采购工作能够公开、公平、公正进行，全程需要接受财务处、监察审计处、纪委的监督。

41O(∩_∩)O谢谢!