乳腺癌靶区勾画(房辉-王淑莲)ppt课件

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乳腺癌靶区勾画医学科学院肿瘤医院放疗科房辉王淑莲2015-4

1主要内容早期乳腺癌保乳术后放疗乳腺癌改良根治术后放疗乳腺癌保乳术后放疗靶区乳腺癌改良根治术后放疗靶区

2时间作者/国家/研究组随机分组入组标准例数（入组时间）随访时间（年）局部复发率DFSOS1984MontagueED根治术保乳术加放疗1073(1955-1980)4.9%5.6%无差异1986VeronesiU根治术保乳术加放疗小于2cm腋窝临床无淋巴结701(1973-1980)8.677%和80%无差异83%和85%1989SarrazinD(IGR)法国根治术保乳术加放疗小于2cm小于70岁179(1972-1979)无差异无差异无差异2003ArriagadaR法国根治术保乳术加放疗小于2cm小于70岁179(1972-1979)225年后保乳组复发率高1992Blichert-ToftM根治术丹麦DBGC保乳术加放疗1153(1983-1989)3.366%70%79%82%2008丹麦82TMtrialBlichert-toftM根治术DBCG-保乳手术加放疗）1154(1983-1989)20无差别无差别无差别1992StrausK根治术；保乳术加放疗T1-2，N0-1M0237(1979-1987)5.682%和72%85%和89%1995JacobsonJA根治术保乳术加放疗I/II期237(1979-1987)10.15%10%69%和72%75%和77%2000荷兰VanDongenJA根治术保乳术加放疗小于5cm5cm86880%的病人为肿瘤为2-(1980-1986)13.412%20%p=0.01无差别无差别2004FylesAW加拿大保乳术不RT保乳术放疗小于5cm；大于50岁；淋巴结阴性；受体阳性769(1992-2000)5.67.7%0.6%p<0.001；84%91%p=0.0042009TinterriC意大利保乳术后不RT保乳术加放疗为阳性55-75岁；ER受体近88%749(2001-2005)52.5%0.7%无差异无差异早期乳腺癌保乳术加放疗VS改良根治术随机分组研究

3时间作者/国家/研究组随机分组入组标准例数（入组时间）随访时间年局部复发率DFSOS放疗2002VEronesi根治术保乳术加放疗<2cm，临床腋窝淋巴结阴性701(1973-1980)202.3%8.8%p<0.001局部复发率保乳组高41.7%41.2%2002Fisher(NSABP)B-04根治术保乳术加放疗1851(1976-)2014.3%39.2%无区别2003Poggi根治术保乳术加放疗I/II期237(1979-1987)18.467%63%58%54%全乳，腋窝阳性放疗锁骨上和内乳，内象限肿瘤药放疗内乳，瘤床2012SaskiaLitiereEORTC10801根治术保乳术加放疗448(1980-1986)22.1远转率46.9%，39.1%61%44.5%,无区别早期乳腺癌保乳术加放疗VS改良根治术随机分组研究

47组随机对照研究3100例病人10年生存率保乳治疗:71.5%根治术:71.1%NEJM,333:1444-1455,1995乳腺癌BCT和根治术随机分组研究——MetaAnalysis(10年生存率)

5时间nian作者/国家/研究组治疗入组标准例数（入组时间）随访时间年CSSOSHR2015加拿大根治术保乳术加放疗I-III期14633(2002-2010)583%94%总死亡II期1.36，III期1.74乳腺死亡II期1.39，III期1.762014美国SEER根治术保乳术加放疗小于4cm，腋窝淋巴结0-3个132149(1998-2008)1090%94%2013美国California根治术保乳术加放疗I-II期112145(1990-2004)总死亡0.81，乳腺癌死亡年龄大于50岁受体阳性0.86，年龄小于50岁0.88早期乳腺癌保乳术加放疗VS改良根治术人群研究结果

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8单位时间例数肿瘤淋巴结手术化疗随访时间(年)局部复发率(%)CSCS+RT生存率(%)CSCS+RT9898.69897.1BASOIIWestMidlandsTampereCALGB1992-200019951990-19951994-19991172707152647(大于70岁ER+)≤2≤4<2≤2阴性Clin-阴性+/-WEWELQTAMTAM无TAM4*2*6.72.351318.11.3247.50Toronto1992-2000769(大于50岁)≤5+/-?TAM3.45.70.5SweBCG1991-19971187≤5阴性L51449394CS=保乳手术，RT=放射治疗，L=局部切除，Q=象限切除，WE=扩大切除，TAM=三苯氧胺，*粗复发率早期乳腺癌保乳术VS保乳术加放疗随机临床研究

9保乳术保乳术＋放疗P10年局部或远处失败率35%19.3%0.000115年乳腺癌专项死亡率25.2%21.4%0.000515年死亡率37.6%34.6%0.0317个随机分组研究10801例放疗不仅能降低保乳术后的失败率，还能降低15年乳腺癌死亡风险Lancet2011;378:1707–16早期乳腺癌保乳术VS保乳术加放疗EBCTCGMetaAnalysis

1017个随机分组研究10801例Lancet2011;378:1707–16早期乳腺癌保乳术VS保乳术加放疗EBCTCGMetaAnalysis

11早期乳腺癌保乳术VS保乳术加放疗EBCTCGMetaAnalysisPN0PN+Lancet2011;378:1707–16

12保乳术+ATM保乳术+TAM放疗p局部复发率4%1%0.001生存率86%87%0.94死亡例数5354死于乳腺癌例数(占总死亡例数的比例)3(5%)3(5.6%)NEnglJMed2004;351:971-7.1994–1999636例年龄＞70岁I期T1N0M0ER+随访时间：5年早期乳腺癌保乳术VS保乳术加放疗老年预后好的乳腺癌随机分组研究

13NEnglJMed2004;351:971-7.早期乳腺癌保乳术VS保乳术加放疗老年预后好的乳腺癌随机分组研究

14保乳术后放疗乳腺癌保乳术后均需全乳腺照射（年龄≥70岁，T1N0,ER+，接受内分泌治疗者可不做术后放疗）

15时间作者例数随机分组随访时间(年)局部复发率(%)POS2015EORTC22881-10882trialBartelinkH5318保乳术后全乳放疗50Gy后瘤床补量16Gy20年9<0.000159.7保乳术后全乳放疗50Gy1361.12001BartelinkH5569保乳术后全乳放疗50Gy后瘤床补量16Gy5.1年7.3（10.2%*<0.001（0.002*）无区别保乳术后全乳放疗50Gy4.3（19.5%*1997Lyon，法国RomestaingP1024保乳术后全乳放疗50Gy加瘤床补量10Gy3.3年3.60.044无区别保乳术后全乳放疗50Gy4.5*小于40岁患者局部复发率瘤床加量放疗

16EORTC22881-10882TRIAL同侧乳腺总复发率(20年)≤40岁瘤床加量组：24.4%瘤床不加量组：36%51-60岁瘤床加量组：10.3%瘤床不加量组：13.2%41-50岁瘤床加量组：13.5%瘤床不加量组：19.4%>61岁瘤床加量组：9.7%瘤床不加量组：10.7%LancetOncol2015；16:47-56

17保乳术后均需全乳腺照射（年龄≥70岁，T1N0,ER+，接受内分泌治疗者可不做术后放疗）<60岁，瘤床补量

18时间作者/研究组例数治疗随访时间局部复发率p重度纤维化中度纤维化2009EORTCboosttrialPoortmansPM251保乳术后全乳放疗后瘤床补量10Gy10年17.5%>0.13.3%24.0%保乳术后全乳放疗后瘤床补量26Gy10.8%14.4%54.3%2015EORTC5318保乳术后全乳放疗后瘤床补量16Gy20年5.2%保乳术后全乳放疗后瘤床补量0Gy1.9%加量放疗副作用EORTC22881-10882随机研究比较boostvsnoboost，共5318例早期乳腺癌患者，其中有251例切缘阳性，这些患者随机分成10GY和26Gy放疗。随访10年后，其局部复发率无区别，但是复发风险是阴性患者做加量放疗的2倍。晚期软组织纤维化岁剂量升高显著加重。RTOG/EORTC晚期放射损伤分级1级：轻度硬化皮下脂肪减少2级：重度硬化无症状轻度野挛缩小于10%的线性减少3级：重度硬化和皮下组织减少野挛缩大于10%。4级：坏死PoortmansPMRadiotherOncol.2009Jan;90(1):80-5.

19时间作者入组标准例数(年)治疗随访(年)同侧乳腺复发率同一象限内复发所占比例OS1996ClarkRM腋窝阴性保乳术837(1984-1989)保乳术加放疗单纯保乳术3.4(7.6年)5.5%(11%)25.7%(35%)1999LiljegrenG≤2cm腋窝阴性381保乳术加放疗单纯保乳术108.5%24.0%无区别2003MalmströmPI/II期淋巴结阴性乳腺癌1187保乳术加放疗单纯保乳术54%14%90%无区别2001VeronesiU579(1987-1989)保乳术加放疗单纯保乳术105.8%23.5%86%(做过放疗组85%)无区别1992FisherERNSABPB-06110886%1996ForrestAP110586%同侧乳腺复发

20病理研究264例乳腺癌患者肿瘤小于4cm病理60%的临床单发病灶有卫星病变90%的浸润性病变位于原发肿瘤附近3cm以内HollandR.HistologicmultifocalityofTis,T1-2breastcarcinomas.Implicationsforclinicaltrialsofbreastconservingsurgery.Cancer1985;56:979–90.

21瘤床CTV保乳术切除范围：一般肿瘤外2-3cm，切缘阴性瘤床加量照射CTV：手术瘤床外放1-1.5cm的区域（皮下5mm，基底在胸大肌筋膜表面）

22瘤床勾画早期瘤床勾画方法直接在体表画出EORTC原发肿瘤部位确定：根据手术瘢痕、临床查体、影像资料、手术描述以及手术标记。切缘阴性：原发肿瘤外放1.5cm有广泛导管内原位癌成分：原发肿瘤外放3cmRadiotherOncol2004;72(1):25–33.

23保乳术中要放金属标记IntJRadiatOncolBiolPhys1994;30:43–8.瘤床勾画根据手术瘢痕确定瘤床加量区很不准确316例接受保乳术的乳腺癌患者术中手术放入5-6枚金属标记比较以手术瘢痕所确定的瘤床加量区的范围和根据手术标记所确定的瘤床范围的差别。电子线加量瘤床确定方法：根据瘢痕确定的照射范围1.以瘢痕中心点画圆，直径7,8,9cm，只能覆盖57%，74%和83%的瘤床。2.以瘢痕中心点画圆，直径为瘢痕加0,2,3,4cm，只能覆盖12%，39%、64%、80%的瘤床。3.以瘢痕画椭圆形，瘢痕均匀外放3,3.5,4cm，能覆盖66%83%90%。4.以瘢痕画距圆形，瘢痕两端外放2cm,长轴3.5和4cm，能覆盖64%76%的瘤床。与真实瘤床区域差别大。

24该研究包括34例保乳术后的患者IntJRadiatOncolBiolPhys2007;67:1299–308.CVS瘤床的可视度瘤床勾画CT定位后仍然需要金属标记来确定瘤床范围

25CT+标记优于手术瘢痕30例乳腺癌保乳术术中放6枚钛夹。定位CT上100%的患者至上可以看到5枚钛夹。30例患者中根据血清肿能够判断出瘤床位置的患者只有8例，需要钛夹标记确认瘤床的占73%。60%患者因为有标记而修改了射野边界EurJSurgOncol2009;578-582瘤床勾画

265个标记好于不到5个标记10例乳腺癌患者保乳术做全层缝合，中放6枚标记在术腔四周的基底以及靠近皮肤的部位。然后分别在没有标记，只有基底一个标记、5个标记和6个标记的情况下勾画瘤床，RadiotherapyandOncology106(2013)231–235瘤床勾画

27瘤床PTV标记是否会移动？26例保乳术，术中放标记比较间隔27天CT上显示标记三维方向上的移动平均为3mm瘤床CTV外放5mm可以很好包含CTVIntJRadiatOncolBiolPhys.2004Oct1;60(2):484-92.

28时间作者例数(入组时间)入组条件随机分组随访时间(年)无局部复发生存率OS无远转生存率无病生存率早期毒性2011Pinnaro206(1997-2002)≤2期保乳术CMF化疗同步放化疗9.393.591.28777.7无区别化疗-放疗93.992.493.3771995Denham138(1987-1992)同步放化疗毒性大化疗-放疗2005Bellon244(1984-1992)I/II期腋窝淋巴结阳性先放疗117265(64)49先化疗6764(75)54放化疗顺序

29先化先放均可（根据病情）一般不选择同步化放疗保乳术后化放疗顺序放化疗顺序

30早期乳腺癌腋窝淋巴结临床阴性前哨淋巴结活检

31Peritumoralinjectionofdyeand/orradiolabelledcolloidAgenttravelsthroughlymphaticchannelstothesentinellymphnodeSLN是最先接受肿瘤淋巴引流的淋巴结也是最早发生肿瘤转移的淋巴结前哨淋巴结(SLN)概念

32连续切片免疫组化染色前哨淋巴结(SLN)活检的优点并发症低术后恢复快对淋巴结的病理检测更为全面

33时间作者SN切除率精确性假阴性率淋巴结个数1998KragD91%(405/443)97%11%2.61998BorgsteinPJ94%(122/130)98%2.3%(1/44)1997Veronesi98%(160/163)98%4.7%(4/85)1.41997GuentherJM71%(103/145)97%10%(4/85)1.61997GiulianoAE1.293%(100/107)100%0%(0/28)1.8前哨淋巴结活检的准确性

34PloegEJSO34(2008)1277-1284前哨淋巴结活检不再做腋窝清扫的Meta-analysis入组标准临床腋窝阴性乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检为阴性不做进一步腋窝清扫共有48个研究14959例患者随访34个月腋窝复发率：0.3%.前哨淋巴结活检的敏感性：100%

35早期乳腺癌腋窝淋巴结临床阴性前哨淋巴结活检阴性不需进一步治疗

36早期乳腺癌腋窝淋巴结临床阴性前哨淋巴结活检阳性？

37时间/研究例数(入组时间)入组标准随访时间(年)腋窝治疗非前哨淋巴结阳性率(%)淋巴结复发率(%)DFSOS淋巴水肿关节活动2013IBCSG23–01):465(2001-2010)T1–2临床腋窝阴性前哨活检阳性<2mm5清扫1384.497.6138未清扫87.897.53(p0.0001)3(p0.0004)2011Z0011445(1999-2004)T1–2临床腋窝阴性前哨活检阳性无包膜外受侵阳性淋巴结个数小于3个6.3清扫27.382.291.8未清扫(只做乳腺切线野照射)83.992.5腋窝临床阴性前哨活检阳性不做腋窝清扫的结果

382014ASCO早期乳腺癌腋窝淋巴结临床阴性的腋窝治疗建议前哨淋巴结活检阴性不做腋窝淋巴结清扫前哨淋巴结1-2个阳性如果计划做保乳术加全乳腺放疗则不做腋窝清扫，前哨淋巴结1-2个阳性如果计划做全乳切除则需要做腋窝清扫JClinOncol32:1365-1383

39时间/研究例数(入组时间)入组标准随访时间(年)腋窝治疗非前哨淋巴结阳性率(%)淋巴结复发率(%)淋巴水肿关节活动2014EORTC10981-22023AMAROS4823(2001-2010)T1–2临床腋窝阴性前哨活检阳性6.1清扫330.432313放疗1.1911(p=0.0001)6(p=0.0009)腋窝临床阴性前哨活检阳性腋窝放疗的结果

40NSABPB-041971-19741665例可手术切除的乳腺癌临床腋窝淋巴结阴性：随机分成三组腋窝清扫：Halstead-type根治术腋窝放疗：全乳腺切除+放疗胸壁腋窝锁骨上内乳区腋窝未治疗：临床腋窝阴性只做乳腺切除临床腋窝淋巴结阳性：随机分成两组腋窝清扫：Halstead-type根治术腋窝放疗：全乳腺切除+放疗胸壁腋窝锁骨上内乳区腋窝放疗的结果NEnglJMed.2002Aug22;347(8):567-75

41腋窝临床阴性腋窝临床阳性腋窝清扫4%8%腋窝放疗4%11%腋窝未治疗6%NEnglJMed.2002Aug22;347(8):567-75腋窝放疗的结果NSABPB-04腋窝淋巴结复发率

42早期乳腺癌腋窝淋巴结临床阴性前哨淋巴结阳性腋窝放疗疗效与腋窝清扫相同，副作用小

43俯卧位-仰卧位射野内肺体积-左-103.6cc射野内肺体积-右-93.5cc射野内心脏体积-左87%-12cc射野内心脏体积-左13%+1.8cc肺Dmean-4.03Gy心脏Dmean-1.4Gy乳腺癌保乳术后放疗治疗体位100例0-IIA期保乳术后乳腺癌患者定位CT扫描：俯卧位VS仰卧位53例左侧乳腺癌47例右侧乳腺癌左侧乳腺癌：46/53(87%)俯卧位射野内心脏体积比仰卧位小，体积减少12cc；其余7/53(13%)为仰卧位体积少1.8ccIntJRadiationOncolBiolPhys,Vol.84,No.4,pp.902-909,2012

44乳腺癌保乳术后放疗调强适形放疗与常规放疗相比靶区内剂量分布更均匀降低放疗毒性降低正常器官受量（心脏，肺，对侧乳腺）

45剂量3IMRT,cm(%)3常规,cm(%)p乳腺体积13491308V>107%10.5(0.6)44.5(2.9)0.0005V<95%133(9.9)181(13.8)0.0005乳腺调强适形放疗靶区内剂量分布更均匀RadiotherOncol2009;92:34–41CambridgeBreastIMRTtrial2003-2007年1,145例Tis/T1-3,N0-1,M0保乳术后患者随机分成常规放疗和IMRT放疗剂量：40Gy/15F/3W

46副作用常规放疗(%)IMRT(%)p皮肤毛细血管扩张0.021无179(76)193(85)轻度24(10)16(7)中度18(8)12(5)重度14(6)7(3)总美容效果0.027好84(37)95(43)中95(41)102(45)差50(22)26(12)乳腺调强适形放疗降低放疗毒性JClinOncol,2013,31:4488-4495.CambridgeBreastIMRTtrial2003-2007年1,145例Tis/T1-3,N0-1,M0保乳术后患者随机分成常规放疗和IMRT放疗剂量：40Gy/15F/3W随访时间：5年

47明显硬化部位常规IMRTp中央区32%21%0.02外侧皱褶处29%22%0.006下方皱褶处24%17%0.009加量区61%37%0.011997-2000年T1-3aN0-1M0保乳术后乳腺癌306例随机分成常规放疗和IMRT50Gy/25F/5W,11.1Gy/5FBoost随访时间：5年RadiotherOncol2007;82:254–264.乳腺调强适形放疗降低放疗毒性RoyalMarsdenHospital

48作者肿瘤直径局部区域复发率Donegan1966<5cm15%5cm30%Dao1963<5cm5%5cm36%乳腺癌根治术后—局部区域复发原发肿瘤大小对局部区域复发的影响

49作者Donegan1966淋巴结转移个数0-3局部区域复发率8.5%>337.1%Dao19630-39%>336%腋窝淋巴结转移对局部区域复发的影响乳腺癌根治术后—局部区域复发

5042000例乳腺癌患者8505例改良根治术加腋窝清扫且腋窝淋巴结阳性放疗部位包括胸壁加淋巴结引流区锁骨上和内乳Lancet2005;366:2087–2106乳腺癌改良根治术后放疗EBCTCG的荟萃分析78个随机分组研究

51S+RT(%)S(%)减少绝对值p5yLR6231715y乳腺癌死亡率54.760.15.40.000215y总死亡率59.864.24.40.009乳腺癌改良根治术后放疗EBCTCG的荟萃分析Lancet2005;366:2087–2106

52每减少4个局部区域复发，可以减少一个乳腺癌死亡乳腺癌改良根治术后放疗EBCTCG的荟萃分析Lancet2005;366:2087–2106

53肿瘤较大淋巴结转移个数较多时获益更大乳腺癌改良根治术后放疗EBCTCG的荟萃分析

54降低局部复发率提高总生存率乳腺癌改良根治术后放疗复发高危病人：改良根治术后放疗

55乳腺癌根治术后放疗-绝对适应症放疗适应症肿瘤直径>5cm(T3和T4)淋巴结转移4个T1-2、腋窝淋巴结1-3个转移、伴有高危素病人腋窝淋巴结清扫不彻底（检出数<10个）腋窝淋巴结2-3个转移脉管瘤栓三阴乳腺癌年轻患者乳腺癌改良根治术后放疗

56胸壁复发率(%)锁骨上复发率(%)腋窝复发率(%)内乳复发率(%)Rechtetal,JCO199912840.2Strometal,MDAndersonCC1999,20058(如腋窝淋巴结阳性数≥4复发率15-20%)3乳腺癌改良根治术未放疗患者的复发部位

57治疗T1-2LN1-3+(n=397)T3-4或LN≥4+(n=454)例数%例数%化疗放疗+-不详+-不详35339567319118910117803421303355936936178211中国医学科学院肿瘤医院改良根治术后回顾性分析（2000-2004）肿瘤医院王淑莲教授

58治疗LN1-3+(n=397)T3-4或LN≥4+(n=454)例数%例数%放疗671735578照射部位胸壁51100288100锁骨上509828699腋窝7146322内乳812269中国医学科学院肿瘤医院改良根治术后回顾性分析（2000-2004）照射部位分析肿瘤医院王淑莲教授

59T1-2LN1-3+(%)T3-4或LN≥4+(%)5年局部区域复发率8.69.85年远处转移率13.827.35年无瘤生存率8167.95年总生存率85.476.7中国医学科学院肿瘤医院改良根治术后回顾性分析（2000-2004）全组复发率、远转率和总生存率肿瘤医院王淑莲教授

60T1-2LN1-3+(%)T3-4或LN≥4+(%)5年局部区域复发率胸壁4.35锁骨上4.63.6腋窝1.83.3内乳00中国医学科学院肿瘤医院改良根治术后回顾性分析（2000-2004）局部区域复发部位肿瘤医院王淑莲教授

61T1-2LN1-3+T3-4或LN≥4+照射不照射照射不照射5年局部区域控制率10089.59477.15年远处转移率17.812.82539.25年无瘤生存率82.280.771.750.45年总生存率87.885.28062.3中国医学科学院肿瘤医院改良根治术后回顾性分析（2000-2004）照射与不照射组疗效的比较P<0.05肿瘤医院王淑莲教授

62LN1-3+T3-4或LN≥4+照射不照射照射不照射5年胸壁复发率05.53.314.45年锁骨上复发率05.42.39.65年内乳区复发率00005年腋窝复发率021.64中国医学科学院肿瘤医院改良根治术后回顾性分析（2000-2004）照射与不照射组局部区域复发比较P<0.05肿瘤医院王淑莲教授

63腋窝淋巴结转移个数腋窝照射不照射p4-101.7%4.5%0.330≥100%6.9%0.149中国医学科学院肿瘤医院改良根治术后回顾性分析（2000-2004）腋窝复发率(5年)肿瘤医院王淑莲教授

64内乳淋巴结复发率照射不照射内象限和中央区病变腋窝(-)0/850/63内象限和中央区病变腋窝(+)0/781/23(4%)中国医学科学院肿瘤医院改良根治术后回顾性分析（2000-2004）内乳淋巴结复发率(5年)肿瘤医院王淑莲教授

65时间/研究入组标准2011/MA20保乳术后1-3淋巴结阳性（85%）少数为淋巴结阴性（10%）伴有高危因素（G3，脉管瘤栓，T3，T2伴腋窝清扫小于10受体阴性）2013/EORTC22922/10925I-III期T1-2占95%，淋巴结阳性占55.6%，伴或不伴中央区肿瘤。保乳手（71.6%）或改良根治术后（23%）2013/法国临床I/II期乳腺癌改良根治术+腋窝I/II组清扫术内乳淋巴结阴性腋窝LN+或肿瘤位于中心和内象限伴或不伴有淋巴结转移个，内乳淋巴结预防照射三个随机分组研究

66时间/研究例数随访时分组无局部复发生存率率(%)DFS(%)OS(%)2011/MA2018325乳腺加腋窝锁骨上内乳放疗96.889.792.3乳腺放疗95.5(P=0.02)84.0(p=0.003)90.7(p=0.07)2013/EORTC22922/10925400410乳腺/胸壁加内乳锁骨上放疗78*72.182.3乳腺/胸壁放疗75*(p=0.02)69.1(p=0.044)80.7(p=0.049)2013/法国140710胸壁锁骨上内乳53.259.3胸壁锁骨上49.9(P=0.35)62.6(p=0.8)*无转移生存率内乳淋巴结预防照射随机分组研究结果不一致

67放疗组对侧乳腺癌发生风险增加：非乳腺癌死亡风险增加：心脏病风险增加：肺癌风险增加：HR=1.18HR=1.12HR=1.27HR=1.78Lancet2005;366:2087–2106乳腺癌改良根治术后放疗EBCTCG的荟萃分析放疗毒性：

68心脏毒性人群的病例对照研究主要心血管事件心肌梗死冠状动脉重建术心脏缺血性疾病死亡1958-2001年在瑞典和丹麦接受放疗乳腺癌患者2168例对照1205例整个心脏平均剂量4.9Gy(range,0.03-27.72).SarahC..NEnglJMed2013;368:987-98

69主要心血管事件的发生率随心脏所受平均剂量的升高而线性升高心脏平均剂量每升高1Gy心血管事件发生率增加7.4%(95%CI,2.9-14.5;P<0.001),这种效应没有临界值放疗后5年就可以发生持续到30年SarahC..NEnglJMed2013;368:987-98心脏毒性

70部位BCTMRMIM-NOIM-RTpIM-NOIM-RTp心脏平均剂量(Gy)5.7±1.27.9±2.20.0013.4±0.75.2±2.30.017V20Gy(%)8.9±2.812.1±4.00.0033.2±1.56.3±3.00.01V30Gy(%)7.4±2.58.6±3.30.1351.9±1.63.2±1.90.003V40Gy(%)5.7±2.15.8±3.10.8231.2±1.31.4±1.30.642左前降支平均剂量(Gy)22.7±3.327.2±4.40.0028.1±2.512.2±4.70.009V20Gy(%)45.0±8.055.6±10.60.0019.8±7.219.1±17.50.063D0.2cc(Gy)48.5±1.847.4±4.80.5123.3±12.528.7±13.30.276KROG)08-06研究比较保乳术后或改良根治术后做或不做内乳区放疗YoonsunIntJRadiationOncolBiolPhys,91,(2),419-426,2015内乳淋巴结预防照射

71内乳淋巴结预防照射目前没有足够的证据证明内乳区放疗能提高疗效，但是内乳区照射会导致心脏受量显著增加

72乳腺癌改良根治术后照射部位照射胸壁和锁骨上腋顶不照射内乳区腋窝清扫彻底时，不照射ⅠⅡ组腋窝

73N=21电子线照射切线野照射PTV110(%)15.1±5.815.5±7.0肺平均剂量(Gy)8.8±1.48.3±1.5肺V20(%)18.0±3.315.2±2.9心脏平均剂量(Gy)7.3±2.011.0±3.8心脏V25(%)6.6±3.218.2±7.4右肺平均剂量(Gy)1.0±0.50.5±0.2右侧乳腺平均剂量(Gy)1.0±0.61.3±0.821例左侧乳腺癌改良根治术后患者比较胸壁的切线野加楔形板和加建成的电子线乳腺癌改良根治术后常规放疗技术比较MedicalDosimetry38(2013)448–453

74胸壁常规放疗IMRTpDmax(Gy)57.44±0.9156.31±0.880.013Dmin(Gy)46.15±1.2148.50±0.720Dmean(Gy)53.92±0.8052.80±0.640.006V96%(%)96.58±0.7698.77±0.520CI0.54±0.080.66±0.080.008HI1.28±0.131.16±0.110.002锁骨上常规放疗IMRTpDmax(Gy)53.60±0.6353.38±0.550.182Dmin(Gy)15.74±1.5449.09±0.730Dmean(Gy)31.55±2.3351.72±0.880V96%(%)15.42±1.6199.58±0.420CI0.06±0.020.75±0.060HI3.41±0.261.09±0.070MedicalDosimetry39(2014)185–189乳腺癌改良根治术后调强放疗246例改良根治术后乳腺癌比较常规放疗和IMRTCI适形度指数：改善HI均匀性指数：改善

75同侧肺常规放疗IMRTpV6%(%)35.11±1.9038.84±2.240V10%(%)24.89±1.3426.60±1.610V20%(%)19.33±1.1219.41±0.980.229V30%(%)18.27±1.1216.84±0.940Dmean(Gy)10.87±0.7710.91±0.710.294心脏常规放疗IMRTpV6%(%)18.60±2.5620.01±3.040V10%(%)11.91±1.247.38±1.230V30%(%)5.88±0.553.56±0.340MedicalDosimetry39(2014)185–189乳腺癌改良根治术后调强放疗246例改良根治术后乳腺癌比较常规放疗和IMRT正常组织受量

76模拟定位体位：病人仰卧于乳腺托架上(乳腺较大者可以俯卧位)双侧上臂外展90°以上，手握立柱头下垫B枕，抬头颈部过伸体检标出乳腺范围，并贴铅丝标记手术疤痕处贴铅丝标记CT扫描：5mm层厚体表不加体膜固定记录乳腺托架的各个参数乳腺癌保乳术后乳腺靶区勾画肿瘤医院王淑莲教授

77乳腺癌保乳术后乳腺靶区勾画模拟定位体中线乳腺托架15刻度线的位置全乳腺照射的中心：一般放在乳头层,升床为乳腺厚度的一半。肿瘤医院王淑莲教授

78患侧乳腺、胸大肌筋膜。不包括皮肤、胸大小肌、肋骨和肋间肌（除非这些部位受侵）上界：可触及或可见的乳腺组织上缘，最高到胸锁关节下界：CT可见乳腺组织下缘前界：皮下5mm后界：胸大肌或肋间肌边缘不包括这些肌肉中间：查体所标记的乳腺内侧缘，最远到胸骨边缘外侧：乳腺皱褶乳腺癌保乳术后乳腺靶区勾画肿瘤医院王淑莲教授

79乳腺PTVCTV外放，头脚方向1.0cm，其它方向外放0.5-1.0cm，皮肤方向不外放，限皮下0.5cm正常器官双肺健侧乳腺心脏冠状动脉左前降支（左乳癌病人）冠状动脉左前降支（LAD）从冠状动脉的左主干发出，走行在室间沟内，CT平扫时，有的能显示，有的不能显示。不能显示时，根据室间沟的位置勾画。乳腺癌保乳术后乳腺靶区勾画肿瘤医院王淑莲教授

80乳腺癌保乳术后乳腺靶区勾画肿瘤医院王淑莲教授CTV和PTV：皮下0.5cm内侧最远不要超过胸骨旁外侧最远不要超过腋中线

81简化调强放疗：多子野IMRT技术即野中野照射技术在切线野的基础上，再在内切和外切野方向上增加6-8个子野，来遮挡乳腺内的高剂量区和心、肺。照射总剂量的80%仍两个最基本的切线野给予，与二维放疗技术一样，这两个基本切线野在乳腺皮肤方向上向外开放1-2cm，以保证在照射过程中乳腺始终在照射野内。其余20%的剂量由子野给予，目的是减少高剂量区体积，使靶区内剂量分布均匀。乳腺癌保乳术后乳腺靶区计划设计肿瘤医院王淑莲教授

82目标：靶区均匀性：V107%尽量小患侧肺V20<20%乳腺调强适形放疗计划评价肿瘤医院王淑莲教授

83乳腺癌保乳术后瘤床勾画定位CT：手术瘢痕放铅丝确定瘤床：根据CT上所见标记，术后改变如积液等确定瘤床确定瘤床CTV：在瘤床基础上三维外放1cm，在皮肤方向要收到皮下5mm，基底位于胸肌筋膜表面确定瘤床PTV：在CTV基础上三维外放5mm在皮肤方向要收到皮下5mm，基底位于胸肌筋膜表面（电子线照射）肿瘤医院王淑莲教授

84乳腺癌保乳术后瘤床勾画肿瘤医院王淑莲教授如果定位时术区积液较多，在全乳放疗接近结束时要再次行定位CT扫描

85DRR图-打印图纸-制作铅丝模板-模拟机下对好中心和模板-透视下校对无误-皮肤上画出-制作铅模乳腺癌保乳术后瘤床勾画大多情况下用电子线瘤床加量乳腺很大时同步X线加量在电子线瘤床加量时，需要将在定位CT上勾画的三维立体的靶区转换为二维的投影，在皮肤上画出

86胸锁乳突肌（森林绿轮廓）颈前肌（深紫色）颈内静脉（深蓝色）颈内动脉（红色）前斜角肌（浅蓝色）斜角肌群（浅紫色）锁骨下肌（紫红色）肩峰舌骨肌（黄色）提肩胛肌（橙黄色）斜方肌（湖蓝色）腋血管，它的内侧端为与锁骨下血管的移行区（黄绿色）。锁骨上淋巴结靶区勾画解剖白色实线：胸锁乳突肌外侧端与斜方肌前端的连线，当锁骨出现并与斜方肌贴临后，可替代斜方肌与胸锁乳突肌外侧端形成连线，肿瘤医院景灏

87锁骨上淋巴结靶区勾画解剖胸锁乳突肌（森林绿轮廓）颈前肌（深紫色）颈内静脉（深蓝色）颈内动脉（红色）前斜角肌（浅蓝色）斜角肌群（浅紫色）锁骨下肌（紫红色）肩峰舌骨肌（黄色）提肩胛肌（橙黄色）斜方肌（湖蓝色）腋血管，它的内侧端为与锁骨下血管的移行区（黄绿色）肿瘤医院景灏

88上界：环状软骨下缘。下界：胸骨体上缘。内界：甲状腺外缘，颈鞘最内侧血管（颈内静脉或动脉）的内缘，或气管食管的外缘。外界：①锁骨未出现的下颈为胸锁乳突肌外端与肩胛提肌内端的连线②锁骨出现的水平为胸锁乳突肌外端与锁骨前端的连线，或锁骨的内缘③锁骨向前走行缩短后则为锁骨下肌的内缘④锁骨下肌消失后为第一前肋的外端；在腋静脉向锁骨下静脉移行的水平，需包全该血管束的内侧端锁骨上淋巴结靶区勾画前界：上部层面为胸锁乳突肌后缘，胸锁乳突肌锁骨端止于锁骨后则逐渐回缩为锁骨后缘，此过程中需尽量包括胸锁乳突肌同颈前带肌之间的间隙后界：下颈区域需包全脂肪血管间隙，达背部肌肉群前缘，后界需达锁骨/锁骨下肌后缘；锁骨/锁骨下肌前行缩短后，后界需达第一前肋外端的后缘以确保腋静脉内侧端的包含。肿瘤医院景灏

89锁骨上淋巴结靶区CTV勾画肿瘤医院景灏

90锁骨上淋巴结靶区CTV勾画肿瘤医院景灏

91锁骨上淋巴结靶区CTV勾画肿瘤医院景灏

92上界：是在锁骨和第一肋骨相接处。下界：腋窝基底部达可见的胸大肌前缘水平，约第2或3肋间。前界：是胸大肌和胸小肌深面，后界：与肩胛下肌，圆大肌、前锯肌和背阔肌相邻外侧：是肱骨头前内侧。通常以胸小肌为标志，把腋窝淋巴结分为3组位于胸小肌下缘以下的淋巴结为第一组，在胸小肌上下缘之间为第二组，在胸小肌上缘上方为第三组。腋窝淋巴结靶区CTV勾画

93腋窝淋巴结靶区CTV勾画肿瘤医院王淑莲教授大圆肌肩胛下肌前锯肌

94腋窝淋巴结靶区CTV勾画肿瘤医院王淑莲教授

95内乳淋巴结靶区勾画1-3肋间上界：第一肋上缘（与锁骨上淋巴区相邻）下界：第四肋上缘前界：胸大肌背侧后界：胸膜外侧：胸廓内血管外5mm或胸骨旁2cm内界：胸廓内静脉5mm肿瘤医院王淑莲教授

96治疗体位为仰卧，肩背部垫15度的斜板，头稍过伸，头下垫软枕，患侧上肢外展，使照射区域充分显露展平。胸壁野上界：为锁骨头下缘水平，下界：相当于对侧乳腺皱襞下2cm水平，内界：为体中线，外界：为腋中线或腋后线。照射野需要包全手术疤痕，包全引流口（如果可能）乳腺癌改良根治术后常规放疗技术

97乳腺癌改良根治术后常规放疗技术胸壁照射填充物：加0.5cm厚度填充物照射20-30Gy，以提高皮肤表面剂量如果有乳腺皮肤受侵，应提高加填充物照射剂量至40Gy电子线野：胸壁平坦而薄厚度<3cm（术后胸壁厚度1.5cm～2cm）电子线能量：6MeV6MVX线切线照射处方剂量：50Gy

98锁骨上区照射野范围上界：环甲膜水平下界：锁骨头下缘水平内界：体中线和胸锁乳突肌健侧1cm处外界：肱骨头内缘X线、或X线和电子线混合照射单前野，机架角偏向健侧15-20度避开脊髓处方剂量：50Gy（照射野中心点皮下3cm处）胸壁和同侧锁骨上照射野衔接胸壁用电子线照射：共线胸壁用切线野照射：半野照射技术乳腺癌改良根治术后常规放疗技术

99乳腺癌改良根治术后常规放疗技术肿瘤医院王淑莲教授

100乳腺癌改良根治术后常规放疗技术

101模拟定位同保乳术后全乳腺放疗体位铅丝标记胸壁范围（同胸壁常规放疗的照射范围）乳腺癌改良根治术后调强放疗技术

102胸壁CTV勾画上界：为锁骨头下缘水平参照铅丝标记下0.5-1cm下界：相当于对侧乳腺皱襞下2cm水平参照铅丝标记上0.5-1cm内界：铅丝标记内0.5-1cm外界：铅丝标记内0.5-1cm前界：包全皮肤后界：锁骨及胸壁肌群前缘（同保乳术后）胸壁PTV：CTV上下外放1cm，前后左右外放0.5-1cm皮肤表面画出建成区，电子线0.5cm，x照射0.5cm厚乳腺癌改良根治术后调强放疗技术

103谢谢！

104