休克

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休克

11.概念2.病因与分类3.病理生理4.临床表现5.处理原则6.失血性、感染性休克病人的护理

2概念：休克是机体在多种病因侵袭下引起的以有效循环血容量骤减、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为共同特点的病理生理改变的综合征。其发病急、进展快。若未能及时发现及治疗，细胞损害广泛扩散时，可导致多器官功能障碍综合征MODS或多系统器官衰竭MSOF，发展为不可逆性休克引起死亡。

3病因与分类（一）低血容量性休克：1.失血性休克：大血管破裂；肝、脾破裂；上消化道出血；宫外孕。2.失液性休克3.创伤性休克（二）感染性休克（三）心源性休克（四）过敏性休克（五）神经性休克低血容量性休克与感染性休克在外科最常见。

4病理生理微循环变化代谢变化内脏器官的继发性损害：肺、肾、心、脑、胃肠道及肝

5休克的共同病理生理基础：有效循环血量锐减和组织灌注不足，以及产生炎症介质。微循环变化微循环：指微动脉和微静脉之间的血液循环。微循环的基本功能是进行血液和组织液之间的物质交换。1.微循环收缩期：（缺血期、休克代偿期）：（1）心跳加快，心排出量增加（2）血液重新分配（3）组织缺氧（4）组织液明显减少

62.微循环扩张期：(淤滞期休克抑制期)(1)灌大于流（2）组织水肿3.微循环衰竭期（不可逆期）：（1）DIC形成（2）细胞自溶，组织坏死（3）出血倾向

7临床表现：（一）休克代偿期：1.精神紧张，烦躁不安，口渴。2.面色苍白，皮肤湿冷。3.脉搏细速，收缩压正常，舒张压可升高，脉压差变小。4.尿量正常或减少。

8（二）休克抑制期1.神志淡漠，反应迟钝，或神志不清，昏迷。2.全身皮肤黏膜紫绀，四肢厥冷，出冷汗。3.脉搏细速或摸不清，血压下降（<90mmHg）或测不出，脉压差缩小。4.尿量明显减少甚至无尿（≤25ml／h）。5.代谢性酸中毒6.出血倾向：常提示已发生弥散性血管内凝血（DIC）。7.呼吸困难综合征：进行性呼吸困难、烦躁、发绀、虽给予吸氧仍不能改善。

9治疗休克的关键是尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功能，恢复人体代谢。处理原则：（一）一般紧急措施：1.体位：头和躯干抬高20-30º，下肢抬高15-20º2.吸氧：鼻导管或面罩间歇性给氧，给氧量6-8L／分。3.保持呼吸道通畅：必要时可作气管切开或气管插管。4.镇静、止痛：严重颅脑损伤、呼吸道损伤及腹部损伤诊断未明确者除外。5.注意给病人保暖。6.休克服：起到自体输血的作用（600-800ml）。

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11（二）补充血容量是休克的主要、最根本的措施。1.快：快速建立通畅的静脉通道。2.输液：先晶体，后胶体，必要时输血液成分制品、血浆增量剂或全血。（三）积极处理原发病如：内脏大出血、消化道穿孔、肠绞窄性坏死、梗阻性化脓性胆管炎等，需恢复有效循环血量后，再手术治疗。有时则需要边抗休克，边手术。（四）纠正酸碱平衡失调1.纠正酸中毒：补充碱性药物（5%碳酸氢钠溶液）2.处理高血钾

12（五）应用血管活性药物1.血管收缩剂：去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺等。2.血管扩张剂：酚妥拉明、阿托品、6-5423.强心药：多巴胺、多巴酚丁胺和毛花苷C等。只有当血容量已基本补足而病人发绀、四肢厥冷、毛细血管充盈不良等循环不良状态未好转时，才可考虑使用。（六）治疗DIC改善微循环低分子右旋糖酐、肝素、溶栓剂、抗血小板聚集药：阿司匹林、双嘧达莫等。（七）皮质激素和其他药物的应用对于严重休克及感染性休克病人可使用。

13第二节失血性休克病人的护理低血容量性休克主要由于各种原因引起短时间内大量出血及体液丢失，使有效循环血量降低所致。由于急性大量出血所引起的休克称为失血性休克，由于严重创伤使血液和血浆同时丢失所引起的休克称为损伤性休克。病因及发病机制失血性休克多见于大血管破裂、腹部损伤引起的肝、脾破裂，消化性溃疡出血，门静脉高压所致食管、胃底静脉曲张破裂出血，宫外孕出血，肿瘤自发破裂等。当出血量超过全身总血量的20%时，即发生休克。

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15辅助检查1.周围血检查红细胞、血红蛋白检查可了解失血情况。血细胞比容↑反映血浆丢失，白细胞及中性粒细胞比例↑提示感染存在。2.动脉血气分析：PaCO2低于正常或正常。若超过45-50mmHg而通气良好，提示严重肺功能不全。PaCO2高于60mmHg，吸入纯氧后仍无改善，应考虑有急性呼吸窘迫综合征。3.动脉血乳酸盐测定4.血浆电解质测定5.DIC的监测6.中心静脉压（CVP）：代表右心房和胸腔段静脉内的压力，可反映血容量和右心功能。正常值为6-12cmH2O。低于5cmH2O表示血容量不足；高于15cmH2O表示心功能不全；高于20cmH2O提示充血性心力衰竭。

167.肺毛细血管楔压（PCWP）反映肺静脉、左心房和右心室的压力。正常值为6-15mmHg（0.8-2.0KPa）<0.8KPa反映血容量不足；增高提示肺循环阻力增加，>4.0KPa提示有肺水肿。8.心排血量（CO）和心脏指数（CI）心排血量正常值4-6L／min。CI：2.5-3.5L／（min.m²）

17处理原则1.补充血容量；2.止血护理评估1.健康史2.身体状况（1）意识和表情（2）皮肤色泽及温度（3）血压与脉压（4）脉搏：临床常用脉率／收缩压（mmHg）计算休克指数，指数为0.5表示无休克；>1.0-1.5表示有休克；>2.0为严重休克。（5）呼吸：呼吸增至30次／分以或8次／分以下表示病情危重。（6）体温

18护理评估（7）尿量及尿比重：是反映肾血液灌流情况的重要指标之一。尿量<25ml／h、尿比重增高，表明肾血管收缩或血容量不足。尿量>30ml／h，表明休克有改善。3.心理-社会状况

19护理诊断1.体液不足：与大量失血、失液有关2.心输出量减少:与体液不足、循环血量减少或心功能不全有关3.组织灌注量改变：与大量失血、失液引起循环血量不足所致的心、肺、脑、肾及外周组织血流减少有关4.气体交换受损：与心排血量减少、组织缺氧、呼吸改变有关。5.有感染的危险：与免疫力降低有关6.体温过低：与外周组织血流减少、大量输入低温库存血有关。7.有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清等有关。

20护理诊断焦虑／恐惧潜在并发症：多器官功能障碍综合征、多系统器官衰竭护理目标1.病人能维持体液平衡，生命体征平稳2.能维持正常的心排血量3.组织灌注量得到改善4.呼吸道通畅，气体交换正常5.增强免疫力，预防感染发生6.无感染表现7.未发生意外损伤

21护理措施（一）补充血容量，恢复有效循环血量1.专人护理休克病人病情严重，应置于重危病室，专人护理。2.建立静脉通路3.合理补液休克病人一般先快速输入晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液、葡萄糖溶液，增加回心血量和心搏出量。后输入胶体液，如全血、血浆、白蛋白等。根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度（见表）。血压及CVP压低，应较快补液；高于正常，应减慢速度，限制补液，防肺水肿及心功能衰竭。CVP和PCWP超过正常，说明补液过多；两者低于正常，说明血容量不足，可继续补液。当PCWP增高而CVP正常时应限制补液，避免肺水肿发生。

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234.记录出入量5.严密观察病情变化（二）改善组织灌注1.休克体位2.抗休克裤的使用3.血管活性药物的应用（三）增强心肌功能（四）保持呼吸道通畅（五）预防感染（六）调节体温1.密切观察体温变化。2,.保暖切忌使用热水袋、电热毯等进行体表加温，以免烫伤及皮肤血管扩张，使血流灌注进一步减少。

24护理措施3.库存血的复温（七）预防意外损伤对于烦躁或神志不清的病人，应加床旁护栏以防坠床；输液肢体宜用夹板固定，必要时，四肢约束带固定于床旁。

25护理评价1.病人血容量是否补足，生命体征是否平稳，尿量是否正常，周围循环是否改善，四肢末梢是否温暖，休克是否得到控制。2.器官功能是否恢复正常。3.生命体征是否平稳。酸碱平衡失调是否得到纠正。4.有无感染发生，有无畏寒、寒战、高热等现象，体温、血象是否正常。5.有无意外损伤

26感染性休克病人的护理常继发于以革兰阴性杆菌为主的感染，如胆道化脓性感染、急性化脓性腹膜炎、绞榨性肠梗阻、泌尿系感染及败血症等。亦称内毒素性休克。分型：高阻力型和低阻力型两种。全身炎症反应综合征(SIRS)：表现为：1.体温>38℃或<36℃；2.心率>90次／分；3.呼吸急促>20次／分或过度通气，PaCO2<4.3KPa；4.WBC>12×10^9／L或未成熟白细胞>10%。SIRS最终导致微循环障碍、代谢改变及器官功能衰竭。

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28处理原则1.补充血容量；2.控制感染；3.纠正酸碱失调；4.应用血管活性药物；5.应用皮质激素；6.其他治疗：营养支持，处理DIC和重要器官功能不全。护理诊断1.体液不足：与严重感染有关2.体温过低：与外周组织血流减少3.体温过高：与感染有关

29护理措施感染性休克暖休克时常有高热，高热时应予物理降温，可将冰帽或冰袋置于头部、腋下、腹股沟等处降温，也可用4℃等渗盐水100ml灌肠；必要时药物降温；病室内定时通风，调节室内温度。（其余同失血性休克）

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