慢病防治课件

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慢病综合防治形势分析及其对策

1前言随着我国社会经济的发展，疾病谱和死亡谱的变化、人口老龄化、生活方式的改变，以心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等疾病为主的慢性非传染性疾病（以下简称慢病）迅速上升，已成为我国越来越严重的公共卫生问题，慢病造成的死亡已占我国居民死亡的79%。大量研究证实，慢病的发生与不良行为和生活方式密切相关，给人民造成的危害不像传染病那样显而易见，而是隐匿的。掌握慢病相关危险因素的主要发生发展趋势及其规律，对于慢病防治制定相关政策和干预策略，采取有针对性的防治措施提供科学依据具有重要意义.

2主要内容1-慢病的定义及其特点2-慢病流行趋势3-慢病防治国际经验和防控行动4-中国慢病防控行动5-山东省慢病防治对策6-枣庄市慢病防治工作情况7-下一步工作及慢病公共卫生服务相关内容结束语

31-慢病的定义及其特点.

4饥荒与瘟疫期传染病下降期退行性与人为疾病期肥胖和体力活动减少期疾病模式进入第五期延迟退行性疾病期12345人类的发展史，也是与疾病斗争的历史

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6慢性非传染性疾病定义WHO确定的慢病名称为：Non-communicableDiseases（NCD)/生活习惯病（日语）/高负担疾病（更利于引起相关部门的关注）以心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（COPD)、糖尿病为代表的一组疾病，是相对于传染病和急性疾病而提出的一组疾病总称。一般由不良生活方式和环境因素造成，并可以通过生活方式和环境因素的改善而得到控制。伤害虽然不属于慢病，但同慢病相似，其发生一般与生活行为相关，防治措施也与慢病防治存在诸多共同之处，可以作为广义上的慢病范畴来认识。

7慢病的特点慢病是现代生活方式下的常见病、多发病发病隐匿，潜伏期长慢病是致病因子长期作用，器官损伤逐步积累而成，多发于老人，但真正致病始于早期。多因素致病，一果多因，生活方式是主要病因一体多病，一因多果，相互关联，共同依存，产生“骨牌效应”一种致病因素可以与多种疾病相关；一种疾病往往会造成另一种疾病的发生患病人数增长幅度加快，发病年龄呈年轻化趋势

8慢性病的决定因素生活方式遗传慢病的发生社会、环境社会环境决定生活方式生活方式决定基因表达“基因给枪上膛，是生活方式扣动了扳机”

9慢性非传染性疾病共同危险因素危险因素慢性病心血管疾病1糖尿病肿瘤呼吸系统疾病2吸烟酒精营养静坐生活方式肥胖高血压高血糖血脂异常1.包括心脏病，中风和高血压2.包括慢性阻塞性肺病和哮喘

10主要慢病的危险因素———慢病危险因素水平持续上升结局心血管疾病卒中周围血管病变癌症慢性阻塞性肺气肿中间危险因素血压血脂血糖肥胖/超重行为危险因素吸烟饮酒不平衡膳食体力活动不足不可改变因素年龄性别遗传因素社会经济文化环境

112-慢病流行趋势.

12中国人口健康状况的变化趋势健康指标建国初19812005平均期望寿命(岁)3567.972.0婴儿死亡率(‰)20034.719.05岁以下儿童死亡率(‰)250-30061.022.5孕产妇死亡率(/10万)150080.047.7法定传染病发病率(/10万)2140*1884263传染病死亡率(/10万)18*3.50.8*为1955年数据；**为1991年数据

13中国人口年龄结构的变化

14全国高血压患病率（%）的变化1950—1970年代我国高血压患者每年增加100万1980—1990年代每年增加300多万1991-2002年每年增加约700万估计我国目前有超过2亿高血压患者

15中国糖尿病患病率的变化中国18岁以上居民糖尿病患病率由1979年的0.67%，增加到2002年的2.60%估计我国现有2000万糖尿病患者，另有2000万糖耐量受损患者（糖尿病后备人群）。

16慢性病在死因构成中所占比例越来越大

17全国死因回顾性调查结果2004-2005年

182004年全国医疗机构不同疾病出院人次数（万人次）资料来源：2005年中国卫生统计年鉴339.5186.39153.11279.59113.175.997.3205010015020025030035010,000人次恶性肿瘤缺血性心脏病高血压脑血管病糖尿病病毒性肝炎结核病

192004年卫生部门医院出院病人常见病住院医疗费用（亿元）

202004年主要慢性病次均住院费用与居民家庭（城镇、农村）人均年收入比较资料来源：2005年中国卫生统计年鉴罹患常见慢性病住一次院，一般要花掉城镇居民人均年收入的一半以上罹患常见慢性病住一次院，至少要花掉农村居民人均年收入的1.5倍

21心脑血管病直接医疗费用增长速度从1993到2003年的10年间国内生产总值的年均增长速度为9.0%而慢性病中最主要的心脑血管病费用的增长速度却高达17.3%。

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24山东省不同年代主要死因死亡构成及位次死因类别1970-1974年1990-1992年2004-2005年构成(%)位次构成(%)位次构成(%)位次心脑血管疾病19.7129.92140.971呼吸系统疾病19.08222.91213.463传染病12.2732.5671.029恶性肿瘤11.46418.75325.972消化系疾病8.8253.2951.36伤害5.85612.35410.294围生期疾病5.7372.9960.9410精神神经系统疾病1.981.3881.118泌尿生殖系疾病1.8791.0191.147内分泌、营养及代谢性疾病0.76100.87101.785

25山东省及全国慢病流行状况疾病山东2002中国*2002超重(BMI≥24kg/m2)35.722.8肥胖(BMI≥28kg/m2)17.87.1高血压27.518.8糖尿病4.92.6*Lilimingetc.ChinJEpidemiol,July2005,vol26,No.7山东省结果均高于全国水平！

263-慢病防治国际经验和防控行动.

27慢病防治的成功经验国外发达国家慢病的疾病危害和负担早已凸显！综合实践经验，WHO认为：全面、综合的行动可以很快改善健康状况，很多国家和地区已经成功地限制了慢性病的发展人群策略是预防慢性病的中心策略，但同时应与个体干预策略相结合如果清除主要危险因素，可以避免80%的心脏病、中风、2型糖尿病和40%的恶性肿瘤！

28芬兰的“北卡曙光”北欧美丽的千湖之国芬兰，经济繁荣，国民生活富足，但原来冠心病年死亡率却达800/10万，居世界之冠。严峻的形势促使政府下了决心，请世界卫生组织的专家到发病率最高的北卡地区指导冠心病社区防治。10年后的试点结果：男性烟民从50％下降到33％；吃黄油的人从90％下降到20％左右。北加里里男、女冠心病死亡率分别下降了24％、51％。全国范围内死于冠心病下降了44％，从500/10万降低280/10万：其中35-64岁的男性，冠心病死亡率下降了49％，即从70年代的720/10万，下降到90年代的360/10万。这一出人意料的结果，被称为照亮了心血管病预防之路的“北加里里曙光”，为许多国家仿效。

29芬兰的饮食习惯15-64岁人群（1978-2007）ButteronbreadVegetablesdailySkimmedor1%-milk女性02040608078808284868890929496982000200220042006男性02040608078808284868890929496982000200220042006%来源：芬兰全国公共卫生学院/芬兰成人健康行为Source:NationalPublicHealthInstituteT(KL)/HealthBehaviouramongtheFinnishAdultPopulation(AVTK)面包上抹黄油每日吃蔬菜喝脱脂或含1%低脂牛奶

30芬兰心脏病死亡率变化35-64岁男性NorthKareliaAllFinlandper100000

31缺血性心脏病调整年龄别死亡率趋势

32脑卒中调整年龄别死亡率趋势

33中美两国高血压防治效果比较美国NHANESI1976－80美国NHANESII1988－91中国高血压调查1991中国高血压调查2002知晓率51％73％27％30.2%治疗率31％55％12％24.7%控制率10％29％3％6.1%血压>=140/90mmHg,或2周内服用降压药。美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNCVI；陶寿淇等，中国高血压杂志1995。

34WHO慢病预防与控制行动计划（2008年）提高慢病在发展工作中的优先程度，把慢病防控纳入到所有政府部门的政策中去；制定和加强国家非传染病防控政策和计划；促进采取各种干预措施，以减轻非传染病共有的主要可变危险因素：烟草使用、不健康饮食、体力活动缺乏和有害使用酒精；促进预防和控制非传染病的研究；促进非传染病预防和控制的伙伴关系；监测非传染病及其决定因素，评价进展；将慢性病预防的关口前移，以家庭和社区为平台，从控制血压、控烟、饮食和运动等干预入手，做好健康人群和具有高风险人群的宣传教育和防控工作；患慢性病的危险因素深深植根于社会与文化背景之中，需要政府高度重视，作为主导，动员和发挥全社会的力量，移风易俗，积极倡导健康的生活方式；除了针对慢性病的一级预防外，还需要对重要的，早期发现和早期治疗价值的慢性病提高发现的比例。

35目标和行动目标1：在全球和国家层面，提高非传染病在发展工作中的优先程度，把防控此病纳入到所有政府部门的政策中去。影响其他社会部门的公共政策，更容易获得健康效益，比如贸易、税收、教育、农业、城市开发、食品和药品生产等。因此，国家当局可采取一种由所有政府部门参与的疾病防控方式；应对这些非传染病的社会和环境决定因素，促进卫生与公平目标2：制定和加强国家非传染病防控政策和计划防控非传染病的国家多部门框架把非传染病纳入国家卫生发展计划调整和加强卫生系统

36续上目标3：促进采取各种干预措施，以减轻非传染病共有的主要可变危险因素：使用烟草、不健康饮食、缺少体力活动和有害使用酒精烟草控制促进健康饮食倡导体力活动减少有害使用酒精目标4：促进预防和控制非传染病的研究目标5：促进非传染病预防和控制伙伴关系目标6：监测非传染病及其决定因素，评价国家、区域和全球层面的进展

372011年国际慢病防控重点活动联合国成员国首脑慢病防控论坛世界卫生组织部长级慢病防控工作会议

384-中国慢病防控行动.

39“健康中国2020”：慢性病防控的重要策略预期目标与慢性病相关的行为危险因素：不健康饮食、静坐生活方式、吸烟和被动吸烟、酗酒下降4种生物危险因素：高血压、高血脂、高血糖、超重检测率和控制率6种主要慢性病:脑卒中、冠心病、糖尿病、肺癌、肝癌、COPD：标化死亡率下降；行动计划全民健康生活方式行动计划迈向无烟中国行动计划重点慢性病和老年性疾病防控行动计划

40全民健康生活方式行动活动定位：全人群健康教育和健康传播活动，辅以政策倡导和促进环境支持行动发起和组织单位:卫生部疾病预防控制局、全国爱卫会办公室、中国疾病预防控制中心

41卫生部“全民健康生活方式行动”确定9月1日为全民健康生活方式日，逐步出台支持性政策、策略及措施。卫生部出台的文件：《卫生部办公厅关于开展全民健康生活方式行动的通知》《全民健康生活方式行动总体方案（2007-2015年）》《2008年全民健康生活方式行动实施方案》

42行动简介行动主题：和谐我生活，健康中国人行动口号：我行动，我健康，我快乐！第一阶段行动内容：健康一二一，即“日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子”行动主题歌：健康一二一歌行动徽标的制定全民健康生活方式行动隆重启动

43各具特色的地方启动仪式青岛市为居民免费进行血压、血糖测定江西省启动仪式上，精彩的群众演出四川省干部群众共同游走人民公园青海省参加仪式的各届代表健步绕场一周陕西省卫生厅领导慢步走

44促进全民健康生活行动计划提高全民健康意识和健康生活方式的行为能力；创造长期可持续的支持性环境；控制慢性病相关危险因素流行；降低与不合理膳食、身体活动不足、烟草使用等有关的慢性病的发病。具体指标盐摄入量：12克，10克，8克；参加体育锻炼：28%，35％，40%；血压测量率：30%，60％，80％；男性吸烟率：58%，50%，40%；二手烟暴露率：53%，30%，20%。

45促进全民健康生活行动计划工作重点通过在社区、学校、工作场所等开展一系列行动，倡导健康生活方式，提高身体机能和素质，促进合理膳食、适量运动和控制烟草使用。1）创造政策支持性环境，如推广工间操制度。2）倡导多部门参与与合作，支持和鼓励食品生产企业和餐饮业生产和加工有利于促进健康食品，建设部门、体育部门和学校创造有利于大众进行锻炼的安全便利条件和设施。3）普及家庭烹调、健康膳食、身体活动有关的知识和技能。4）支持、鼓励和培养人们自主监测体重、腰围、血压、血糖和血脂的意识、行为和能力，提高人群相关指标知晓率。5）解决和媒体合作的问题，共同营造良好的社会风气和文化氛围。6）解决有待研究的技能和发展相关工具。

46提出了中国慢性病预防控制策略政策、环境支持;一般人群的健康教育和健康传播:改变社会风气基于高危人群的健康管理基于病人的疾病管理基于区域卫生信息化的健康管理支持慢性病管理监测评估

475-山东省慢病防治对策.

48慢病防治面临的挑战认识不够政府认识不够社会认识不够舆论宣传不够政策保障缺乏多部门机制卫生内部协作机制医疗机构、疾控机构、社区卫生服务机构职责分工资金缺乏队伍建设不足防治措施不规范监测系统不完善信息管理不统一技术培训与推广不足

49慢病综合防治指导思想政府为主导多部门协调为保障卫生外部协调：宣传、公安、民政、体育、教育等卫生内部协调：疾控、社区、医疗社区综合防治为手段一级预防：健康促进二级预防：健康及疾病管理信息系统建设为基础社区健康信息管理系统慢病监测信息系统这是疾控工作的最高目标和重点！

50慢病防治策略渐进策略：关键在于“动”：项目试点、从易到难、从小到大、循序渐进；健康促进策略：政策支持：社会综合防控政策与环境支持人群策略：明确对象：一般人群；高危人群；患病人群；特殊人群场所策略：工作重点：公共场所、工作场所、家庭场所、教育场所

51全省慢病综合防控措施全民健康生活方式行动慢病综合防控试点/示范县建设慢病综合监测慢病信息系统建设组织机构建设

52(1)慢病防治保障机制建设2009年17市疾控中心慢病防治科设置情况慢性病防控科（所）性质数量构成比（%）专门慢性病防控科（所）423.53以慢性病防控为主要职责的科（所）635.29不以慢性病防控为主要职责科（所）741.18

53(2)慢病监测与信息体系建设慢病监测死因监测肿瘤监测伤害监测急诊监测住院监测行为危险因素监测（2004，2007）心、脑血管发病监测脑卒中监测急性心梗监测慢病管理信息系统监测信息管理系统高血压、糖尿病单病管理系统居民健康档案管理系统

54死因监测全人群死因监测按照卫生、公安、民政“关于使用《居民死亡医学证明书》、《居民死亡推断书》及加强死因统计工作的通知”（鲁卫疾控发〔2010〕1号）要求，开展以人群为基础的死因监测工作，加强与公安、民政部门协作，完善人口统计及死亡报告制度。县级以上医疗机构死因网络直报根据卫生部办公厅关于印发《县及县以上医疗机构死亡病例监测实施方案（试行）》的通知（卫办疾控发［2004］93号），进一步加强全市县级以上医疗机构的死因网络直报工作。

55死因监测我省的国家和省级死因监测点全省死因监测系统覆盖19个县（市、区），枣庄市薛城区是国家死因监测点；2010年要求17地市全面启动死因监测工作，除日照、聊城、东营、滨州、德州外，其余市全部启动全人群死因监测。

56肿瘤监测2005年在全省7个县（市）开展全省肿瘤登记报告试点工作2008年开始，每年增加中央转移支付项目国家级肿瘤登记点截至目前全省共有26个县（市、区）开展肿瘤监测工作

57全省肿瘤监测点建设情况2005年建立省级肿瘤登记点7个：临朐、招远、高密、滕州、宁阳、章丘、胶南。2008年新增中央转移支付登记点4个：汶上、青岛（市内4区）、临朐、肥城。2009年新增中央转移支付登记点4个：烟台市（市内6区）、邹城市、招远市、宁阳县。2010年新增中央转移支付登记点8个：济南（历下、槐荫2区）、滨州滨城区、乳山、高唐、高密、滕州、沂源、莒南。

582007-2009年山东省肿瘤登记发病信息登记点2007年2008年2009年发病数发病率发病数发病率发病数发病率胶南市1384166.691103132.85859102.80招远市1100193.95976172.081061202.92高密市876104.83858102.68913109.17滕州市1890117.941871116.752091129.05宁阳市1034127.441067131.511115136.69章丘市60159.9165965.691228122.19临朐县1423178.061254156.921406174.39汶上县－－－－1103145.82青岛市南区－－－－601109.40青岛市北区－－－－837174.04青岛四方区－－－－666173.00青岛李沧区－－－－552182.68合计8308128.827788120.7612431139.44

59伤害监测2008年开始在济南平阴县、青岛黄岛区、烟台蓬莱市、威海乳山市、济宁邹城市和菏泽成武县6个县（市、区）开展住院伤害监测试点监测哨点医院30家覆盖人口数352万人

60心脑血管病监测监测地区：卢森堡8个项目县实施时间：2008-监测内容：脑卒中、心梗发病报告监测人口：605万

61(3)慢病综合防治试点县建设实施范围：全省17个市，每市至少1个县（市、区），每个县（市、区）至少2个乡镇，每个乡镇至少2个村；实施时间：2008-2009年工作内容人群干预社区、媒体宣传高血压、糖尿病建档及随访监测与评价脑卒中、急性心梗发病监测

62新的要求——创建慢病综合防治示范区省卫生厅2010年下发文件范围扩大：以县（市、区）为单位每市1-2个县（市、区）时间：2010-2012年工作内容慢病监测慢病管理综合防治（全民健康生活方式）

63（4）“全民健康生活方式行动”2008年11月1日在泉城广场举行启动仪式卫生部疾控局孔灵芝副局长、省卫生厅包文辉厅长在活动现场

64山东特色：“健康山东行动”随着2008年全民健康生活方式行动的推进，为进一步推动山东人民的健康，省委省政府确定开展“健康山东行动”。2010年5月8日在泉城广场拉开了“健康山东行动”序幕，标志着全民健康生活方式在山东更加深入的开展。王随莲副省长在启动仪式上祝词

656-枣庄市慢病防治工作情况

66我市目前慢病防治存在的问题认识不够政府认识不够社会认识不够舆论宣传不够政策保障缺乏多部门协调机制未形成卫生内部协作机制不理顺医疗机构、疾控机构、社区卫生服务机构职责分工资金缺乏队伍建设不足防治措施不规范监测系统不完善信息管理不统一，特别是慢病管理软件不能和居民电子档案相兼容技术培训与推广不足

67慢病防治工作存在的问题部分区（市）慢病防治组织机构不健全，甚至个别区（市）疾病预防控制中心既没有慢病科，也没有兼职人员从事慢病防治工作，慢病防治工作网络尚未形成。工作的开展，人是第一要素，特别是卫生专业人员。

68慢病防治保障机制建设疾控中心慢病防治科设置情况慢性病防控科（所）性质数量构成比（%）专门慢性病防控科（所）112.5以慢性病防控为主要职责的科（所）112.5不以慢性病防控为主要职责科（所）675

69专职慢病防治人员缺乏专项慢病防控经费几乎为零工作开展大部分区市以死因监测为主，而且工作开展不平衡

70我市慢病防治工作开展情况2004年10月18日至10月22日，配合省疾控中心，在薛城区开展了成人慢病相关危险因素监测。2005年8月份，市疾病控制中心有关专家带领慢病科负责人到薛城区、台儿庄区和山亭区进行了考察和业务指导，并在9月底，市疾控中心慢病科带领相关人员参加了省疾病预防控制中心举办的慢病社区综合防治信息管理系统培训班，为下一步的慢病示范县的申报工作打下了基础。2005年滕州开展了肿瘤病例登记报告工作。

71我市慢病防治工作开展情况市卫生局2005年下发了《关于加强慢性非传染性疾病综合防治工作的指导意见》，为全市慢病防治提供了政策上的支持。市疾病预防控制中心根据省疾病预防控制中心下发的工作要点，制定并下发了《枣庄市慢性非传染性疾病防治工作意见》，为各区、市的慢病防治提供了技术上的指导。

72我市慢病防治工作开展情况2006年，薛城区开展了死因登记报告工作。2006年3月，枣庄市预防医学会慢性非传染性疾病防治专业委员会成立，架起了临床专业和公共卫生专业的桥梁，将有利于慢病工作的开展。2006年，薛城区作为全国第三次死因回顾抽样调查点在全区范围内开展了2004-2005年死因回顾调查工作

73我市慢病防治工作开展情况指导部分区（市）疾病预防控制中心建立以高血压防治为主的慢病门诊开展慢病预防诊疗活动，加强“防”、“治”结合，在目前慢病防治财政没有预算资金的情况下，探讨一条以高血压防治为突破口，带动整个慢病防治工作的道路。现在慢病防治还没有成熟和固定的模式可借鉴，要求我们找出适合我们当地实际的一条道路。

74死因监测工作2010年2月3日，按照市卫生局的要求，在市疾控中心四楼会议室召开了枣庄市全死因监测工作启动会议，全面启动枣庄市死因监测工作，根据山东省卫生厅、民政厅、公安厅联合下发的《关于使用《居民死亡医学证明书》、《居民死亡推断书》及加强死因统计工作的通知》要求，从2010年起，将在全省范围内启动《居民死亡医学证明书》和《居民死亡推断书》使用工作，为加强我市死亡报告与死亡原因统计工作的规范化管理，进一步做好死因监测工作，市卫生局制定了《枣庄市人群死因监测工作实施方案》，在滕州市和薛城区两个监测点工作的基础上，从2010年开始全面启动全市死因监测工作。各区市相继启动了死因监测工作

75死因监测工作下发了枣庄市卫生局、公安局、民政局等《关于使用《居民死亡医学证明书》、《居民死亡推断书》及加强死因统计工作的通知》和《枣庄市人群死因监测工作实施方案》市疾控中心下发了《关于开展全市死因监测工作督导检查的通知》，并与2010年5月13日至20日对各区（市）死因监测工作开展情况进行了督导检查

76枣庄市2010年常规质量分析报表报告情况审核情况死因编码评价指标地区报告死亡数报告死亡率（1/10万，换算为年）县级以上医院未报告单位比例未报告县区比例县级以上医院报告及时性审核率迟审率一审通过率死因诊断不明比例伤害意图不明比例心血管病缺乏诊断意义比例肿瘤未指明位置比例呼衰、肝衰比例枣庄市12486330.9231.25060.9599.36.6295.161.360.32.050.020.09市中区868166.870052.591006.896.081.610.460.4600.12薛城区2223454.870014.151002.786.141.0801.030.040.04峄城区555151.865008087.5775.3186.638.021.030.6200.62台儿庄区16556.3750086.841003.6498.181.820.612.4200.61山亭区504107.690010096.433.2997.537.820.210.8200.62滕州市8171498.8250095.341003.8497.820.620.322.640.010.02不详县-------------

77枣庄市2011年第1季度常规质量分析报表报告情况审核情况死因编码评价指标地区报告死亡数报告死亡率（1/10万，换算为年）县级以上医院未报告单位比例未报告县区比例县级以上医院报告及时性审核率迟审率一审通过率死因诊断不明比例伤害意图不明比例心血管病缺乏诊断意义比例肿瘤未指明位置比例呼衰、肝衰比例枣庄市4979527.8443.75075.7198.887.7896.1610.262.2300.1市中区331254.540063.2510001002.420.31.8100薛城区1058865.950068.831000.2892.341.510.091.8900峄城区243265.961000-79.8487.11003.610.52000.52台儿庄区1824.61000-10044.455.5611.11011.1100山亭区180153.840010096.1189.673.414.62013.8702.31滕州市3149768.9650091.131001.5298.290.250.321.8400不详县-------------

782006年薛城区第三次死因回顾调查编号病名死亡率（/10万）构成比备注1恶性肿瘤150.6425.33其中肺癌52.75；食道癌25.56；肝癌23.22；胃癌19.292呼吸系统疾病113.9719.23脑血管疾病95.12916.034损伤与中毒86.6514.65心血管疾病86.20914.526消化系统疾病8.4791.4297围生期疾病756.61.33统计分母为产妇8内分泌与营养不良症7.4491.2599传染病10.3651.75

79死因监测工作是慢病工作基础，工作上还需要加强，按照山东省的要求，自今年开始要加大死因监测督导和考核的力度，希望大家进一步提高对死因监测工作的认识，提高报告的数量和质量。

80其他慢病监测肿瘤监测（滕州）薛城区行为危险因素监测（三年一次，2004年开始）伤害监测、脑卒中监测、冠心病监测等基本没有开展下面就慢病监测的意义简单叙述

81监测的定义流行病学监测是连续系统地收集、分析和解释同公共卫生计划和评估有关的资料，及时把资料反馈给应该知道这些情况的人。监测的最后一个环节是把这些资料用于预防和控制疾病。一个监测系统应具备把资料收集、管理、分析解释、反馈同公共卫生项目连接起来。

82传染病监测非传染病监测目的强调通过每周和每月的变化以探察爆发强调经年的变化趋势重点识别发病个体重点描述人群的疾病负担从暴露到发病时间较短从暴露到发病时间较长快速反应有计划性的反应传染病与非传染病监测的区别

83传染病监测非传染病监测资料来源医生传报和/或实验室检查现有的数据库，如人群调查或生命统计资料分析通常强调病例数通常强调率，人群均值资料公布更频繁频率较低传染病与非传染病监测的区别

84疾病监测和疾病干预的关系监测的功能被概括为收集、分析、反馈和利用

85知识态度和行为的改变社会环境支持卫生服务改善人群健康状态改善行为危险因素监测自然和社区环境和政策监测死因监测和患病监测综合信息收集系统健康生活方式形成效果信息合理的公共政策出台社会舆论和风尚变化

86确定主要卫生问题和干预重点的原则发病和/或死亡率高或上升的疾病和卫生问题；对社会的安定或对政治造成巨大影响的疾病和卫生问题；当地社区居民非常关心的疾病和卫生问题；对此卫生问题存在有效控制措施；干预措施费用相对低廉,可承受,成本投入合理。

87如何利用监测资料确定主要卫生问题利用人口学资料，了解当地人群的人口学模式利用患病资料和死亡资料确定优先疾病重点确定主要危险因素。

887-下一步工作及慢病公共卫生服务相关内容

89死因监测（上面已提到）基本公共卫生服务项目（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病的管理）慢病示范县建设全民健康生活方式行动（前面已提到）

90慢病防治工作的主要思路主动适应医学模式的转变，推进以群体预防为目的、个体化服务为特点的慢病综合防治工作按照以下要求，全面推行慢病防治模式以预防医学诊疗服务为突破口以县级预防保健机构为服务平台以规范化的防治技术为保障以应用微机实施全程化系统管理为特点以社区卫生服务（乡镇卫生院）为基础加强对重点人群的健康教育和行为干预，控制不良生活方式和行为对健康的危害。

91慢病防治工作的主要思路建立慢病防治组织机构，形成慢病防治网络。加强慢病防治专业人员的技术培训，推广使用慢病防治信息管理系统。加强慢病健康教育，提高群众的慢病防治意识。开展慢病防治工作示范县（市、区）和示范社区创建活动，规范基层慢病防治行为。以点带面促进慢病防治工作的进一步发展。加强慢病健康教育，提高群众的慢病防治意识。积极做好慢病监测工作。

92慢性非传染性疾病防治工作依据《全国疾病预防控制机构工作规范（2001版）》《慢性非传染性疾病预防诊疗规范（试行）》省卫生厅、公安厅、民政厅《关于使用<出生医学证明书>、<死亡医学证明书>及加强死因统计工作的通知》（鲁卫疾控发[2010]1号）中华人民共和国职业医师法全国慢病社区综合防治示范点《高血压防治方案》全国慢病社区综合防治示范点《糖尿病防治方案》省、市相关部门下发的相关文件《山东省1999-2000年慢性非传染性疾病综合防治规划纲要》《山东省贯彻落实<中国癌症预防与控制规划纲要（2004－2010年）>的意见》

93枣庄市卫生局、公安局、民政局《转发鲁卫疾控发[2010]1号文件，进一步加强人口死亡登记报告和统计分析工作的通知》枣庄市卫生局关于印发《枣庄市人群死因监测工作实施方案》的通知国家基本公共卫生服务规范（2009年版鲁卫疾控发〔2010〕8号《关于进一步做好基本公共卫生服务疾病预防控制项目技术指导工作的通知》

94报告程序鲁卫疾控发〔2010〕8号《关于进一步做好基本公共卫生服务疾病预防控制项目技术指导工作的通知》慢性病管理项目。疾控机构要帮助指导辖区基层医疗卫生机构开展社区诊断、高血压、糖尿病筛查、建档与随访管理工作，加强基层医生高血压、糖尿病防治知识培训，强化平衡膳食与身体活动等非药物干预措施指导，不断提高辖区高血压、糖尿病知晓与控制水平。基层医疗卫生机构要将居民健康档案、高血压及糖尿病等建档、慢性病管理信息定期上报辖区疾控机构。

95报告程序县级疾控机构要组织流行病学、临床等专业人员对辖区基层医疗卫生机构健康档案及慢病管理信息进行定期审核与分析，建立定期例会制度，通报慢病管理开展情况，提出群体干预及个体管理等工作建议。

96报告程序各市疾控中心要每季度汇总辖区人群慢病干预及管理情况，形成文字材料，书面上报省疾控中心。运行电子档案、社区卫生服务信息系统、慢病管理系统等电子信息处理系统的地方，疾控机构要充分利用电子信息，通过管理用户定期浏览辖区高血压、糖尿病建档、随访及管理情况，随时进行技术评估与指导，及时反馈。

97社区高血压管理.

982005年《中国高血压防治指南》及WHO/ISH推荐：未服抗高血压药情况下，收缩压水平大于等于140mmHg和／或舒张压水平大于等于90mmHg。高血压诊断分类标准

99在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测量血压值，需要经非同日的三次反复测量才能判断血压升高是否为持续性，如有两次血压升高（2/3次），可诊断为高血压。每次测量二次，取其平均值，如果两次测量的收缩压或舒张压相差大于5mmHg，则相隔2分钟再次测量，然后取三次读数的平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。（全国慢病社区综合防治示范点高血压防治方案）曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。排除继发性高血压。诊断高血压时注意事项

100测量血压的方法1.水银柱式2.气压表式3.电子血压计4.动态血压

101血压测量标准方法测量工具汞柱式血压计正确姿势取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平袖带位置气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm听诊器位置听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面听诊声音变化柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的值。柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读数定为舒张压。

102血压测量注意事项安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排空膀胱。第一次就诊应测量双臂血压。快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2mmHg。重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差>5mmHg，应测第三次。

103自测血压部位：上臂肱动脉处。方案：每周测３天；每天测２次（早晨７～８时和晚上７～８时）；每次测３遍取平均值；血压控制较平稳者，可以每月测１～３天；治疗方案变更或者血压极不稳定者，需要每天测量。正常值：推荐１３５／８５ｍｍＨｇ。

104自测血压消除了白大衣性升压效应；测量次数多、观察误差少；自测血压多数采用电子血压计，不存在水银血压计测量时放气速度、柯氏音辨认等偏差；患者依从性好、很少有安慰剂效应；医务人员有责任进行深入研究和积极引导。家庭血压监测较诊所血压能更准确预测高血压患者的预后，接受降压治疗的患者应在家进行系统的血压监测。（ＪＡＭＡ２００４，２９１∶１３４２）

105血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120<80正常高值120~13980~89高血压：≥140≥901级高血压（轻度）140~15990~992级高血压（中度）160~179100~1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90

106高血压危险分层方案及处理原则血压（mmHg）1级2级3级SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或DBP90-99DBP100-109DBP≥110I无其他CVD危险因素II1-2个CVD危险因素III≥3个CVD危险因素或靶器官损害IV并存相关疾病其他CVD*危险因素和病史*CVD:心血管病低危中危中危中危高危高危高危很高危很高危很高危很高危很高危

107高血压药物治疗的原则小剂量开始避免频繁换药合理联合24小时平稳降压个体化治疗.

108高血压随访管理血压变化情况行为改变情况药物治疗情况相关危险因素、靶器官、保存临床情况的状况

109高血压分级管理项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危和很高危患者建立健康档案立即立即立即常规监测血压3个月一次2个月一次至少1个月一次非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊者）可随访观察数月后仍≥140/90mmHg即开始可随访观察数周后仍≥140/90mmHg即开始立即开始作为主要治疗手段测BMI、腰围6月一次3月一次3月一次检测血脂1年一次1年一次半年一次检测血糖1年一次1年一次半年一次检测尿常规1年一次半年一次半年一次检测肾功能1年一次1年一次半年一次心电图检查1年一次1年一次1年一次眼底检查选做选做1年一次超声心动图检查选做选做1年一次转诊为排除继发性高血压；必要时必要时必要时

110患者及高危人群的发现与登记（一）发现渠道1.机会性筛查2.重点人群筛查

111（一）发现渠道-机会性筛查就医：医生在诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者；农村血压测量点：如在药店、医院、农村居委会等场所设置血压测量点，提供环境支持，增加检出的机会。

112（一）发现渠道-重点人群筛查35岁以上患者首诊测量血压：各医疗机构（包括农村）门诊对首次就诊的35岁以上患者测量血压，以早期发现高血压高危人群。35岁以上人群建立健康档案：通过建立人群健康档案时的血压测量和询问，发现高血压患者。收集农村内已确诊患者信息:利用家访等机会，收集不在农村确诊的高血压患者信息。

113（二）高危人群的确定标准具有以下1项及以上的危险因素，即可视为高危人群：收缩压介于130-139mmHg之间和/或舒张压介于85-89mmHg之间；超重或肥胖（BMI≥24kg/m2）；高血压家族史（一、二级亲属）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上）；

114（三）登记对象对确诊的高血压患者，应及时建立“高血压患者管理卡（首页)”。对于高血压高危人群应及时填写“高血压高危人群登记表”。

115随访管理1．高血压分层（1）高血压分层定义根据高血压患者的血压分级，结合危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等影响预后的因素（表2）确定危险分层。

116表2影响预后的因素（1999WHO/ISH）心血管疾病的危险因素靶器官损害并存的临床情况Ⅰ、用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压的水平(1～3级)男性＞55岁女性＞65岁吸烟总胆固醇＞5.72mmol／L（220mg/dl）糖尿病早发心血管疾病家族史（发病年龄男<55岁，女<65岁）Ⅱ、加重预后的其他危险因素高密度脂蛋白胆固醇降低低密度脂蛋白胆固醇升高糖尿病伴微白蛋白尿葡萄糖耐量减低肥胖以静息为主的生活方式血浆纤维蛋白原增高左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）蛋白尿和／或血浆肌酐浓度轻度升高106～177μmol／L（1.2～2.0mg/dl）超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）视网膜普遍或灶性动脉狭窄脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作（TIA）心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功能衰竭（血肌酐浓度＞177μmol／L或2.0mg/dl）血管疾病夹层动脉瘤症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿

117（1）高血压分层定义低危层：高血压1级、无其他危险因素者。中危层：高血压2级或1～2级同时有1～2个危险因素者。高危层：高血压1～2级同时有3种或更多危险因素、或兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压3级而无其他危险因素者。很高危层：高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损害，或高血压1～3级并有临床相关疾病者。

118表3高血压危险分层其他危险因素和病史血压（mmHg）1级SBP140～159或DBP90～992级SBP160～179或DBP100～1093级SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其他危险因素Ⅱ1～2个危险因素Ⅲ≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病Ⅳ并存临床情况低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危

1192、高血压患者分组管理（1）管理对象①重点管理对象：常住在干预乡村，并在乡镇卫生院就诊和维持治疗的高血压患者，由乡镇卫生院实施分组管理。②一般管理对象：常住在干预乡村，不在本乡镇卫生院就诊的高血压患者。一般管理对象可不纳入分组，每年进行一次随访管理。

1202、高血压患者分组管理（2）管理分组一组（重点组）：包括全年血压控制不良和尚可的高危层和很高危层患者、血压控制不良的中危层患者，每月进行一次随访管理。二组（好转组）：包括全年血压控制优良的高危层和很高危层患者、控制尚可的中危层患者和血压控制不良的低危层患者，每3个月进行一次随访管理。三组（稳定组）：包括全年血压控制优良和尚可的低危层患者和血压控制优良的中危层患者，每6个月进行一次随访管理。

121表4高血压分组管理表高危、很高危层中危层低危层控制优良控制尚可控制不良控制优良控制尚可控制不良控制优良控制尚可控制不良一组√√√二组√√√三组√√√

1222、高血压患者分组管理（3）定组及转组①初次定组②年度评估和转组③不定期转组

123（3）定组及转组①初次定组患者在纳入管理的第一年，根据临床评价确定高血压危险层别。高危层和很高危层患者纳入一组（重点组）管理；中危层患者纳入二组（好转组）管理；低危层患者纳入三组（稳定组）管理。

124（3）定组及转组②年度评估和转组乡镇卫生院医师每年度对患者进行血压控制评估。优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下（>9个月）；尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下（>6个月）；不良：全年有二分之一或以上时间血压记录在140/90mmHg以上（≥6个月）。

125（3）定组及转组③不定期转组乡镇卫生院发现二组、三组患者病情突然恶化，出现心脏病、脑血管疾病等高血压临床相关疾病时，应及时对患者进行临床评估，重新确定其危险层别，并从下月起纳入一组（重点组）随访管理。

126（4）转归乡镇卫生院应及时掌握由于死亡、迁出、拒绝等原因导致终止管理的对象，在《山东省农村高血压患者管理卡》中注明，分类存放档案资料并统计汇总。

127（5）档案管理对干预乡村发现的高血压患者建立《山东省农村高血压患者管理卡》（附件二）（首页），随访填写《山东省农村高血压患者管理卡》（随访记录）。管理卡的编号方法由省疾控中心制订。7位，县区（2位）+乡镇（2位）+3位随机码（001）重点管理对象和一般管理对象的管理卡均由乡镇卫生院保存，并分类存放。

128（6）随访管理1、随访内容2、随访要求

1291、随访内容一组（重点组）：检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育（附件四）；开具健康处方（附件五）；测量BMI（每三个月）；建议患者每年检测一次血尿常规、肾功能、心电图、空腹血糖、血脂和眼底检查；督促患者规范服药。二组（好转组）：检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量BMI；建议患者每年检测一次血尿常规、空腹血糖、血脂（总胆固醇）；督促患者规范服药。三组（稳定组）：检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量BMI；督促患者规范服药（适用已使用药物治疗的患者）。一般管理对象参照三组（稳定组）的随访内容执行。

1302、随访频度不同级别管理对象在随访时应当定期进行的相关化验和检查项目。

131表5.高血压患者分级管理的随访内容和频度表项目一级管理二级管理三级管理测量血压每3个月至少一次每2个月至少一次每1个月至少一次了解患者自觉症状做做做测量体重（BMI）每6个月一次每3个月一次每3个月一次非药物治疗做做做药物治疗6—12个月后血压≥150/95mmHg时开始3—6个月后血压≥150/95mmHg时开始立即开始，作为主要治疗手段，根据情况调整强度和力度测量血脂每2—3年一次每年一次每年一次测量空腹血糖每2—3年一次每年一次每年一次检测血常规每2—3年一次每年一次每年至少一次，并视病情决定检测频度心电图检查每2—3年一次每年一次每年至少一次，并视病情决定检测频度肾功能检查每2—3年一次每年一次每年至少一次，并视病情决定检测频度眼底检查每2—3年一次每2年一次每2年至少一次，并视病情决定检测频度超声心动图检查每2年一次每2年至少一次，并视病情决定检测频度

132双向转诊1.原则（1）确保患者的安全和有效治疗；（2）尽量减轻患者的经济负担；（3）最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势及二者的协同作用。

133双向转诊2.转出：指乡镇卫生院转向综合医院。符合下列条件之一的患者，应由乡镇卫生院转出，进入综合医院进行诊断和治疗。（1）初次就诊怀疑高血压，乡镇卫生院不能诊断的患者，应该立即转到上级医院确诊。

134双向转诊（2）在乡镇卫生院管理的高血压患者，当出现一下情况时，应及时将患者转到上级医院就诊。①经过饮食和运动治疗，血压控制不能达标，需要开始药物治疗；②规律药物治疗2－3个月，降压效果不满意者；③血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；④血压波动很大，临床处理困难者；⑤出现高血压急、慢性并发症的症状；⑥出现新的严重临床情况或靶器官损害；⑦患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应；⑧重度高血压（收缩压≥180mmHg,和/或舒张压≥110mmHg）的患者；⑨高血压危象，应就近做紧急处理，将血压降至160/100mmHg或在原血压基础上降低20％－25%后尽快转诊；⑩妊娠或哺乳期有高血压的妇女；或其他难以处理的情况；对于病情危急（如高血压危象）的患者，在转诊前要先进行适当处理，后转诊。

135双向转诊3.转回：指综合医院转向乡镇卫生院。综合医院应判断同时符合下列情况的患者，转回乡镇卫生院，由乡镇卫生院医生对患者进行长期随访和管理。①诊断明确;②治疗方案确定;③血压和伴随的临床情况已经控制稳定。

136治疗治疗原则1.终身性2.个体化3.综合性

137治疗（二）非药物治疗1.合理膳食：每日每人钠盐摄入量不超过6克（省部联合减盐控制高血压）2.适量运动：选择适宜的运动形式和运动量，循序渐进；3.控制体重：控制体重增长，最好能控制BMI在18.5－23.9kg/m2的正常范围内；4.戒烟：提供戒烟方法和技能，帮助患者和高危个体树立戒烟的信心；5.缓解精神压力：鼓励参加各种活动来进行自我调节和放松心情。

138患者的管理步骤

139质量控制（一）资料登记县级疾病控制机构对高危人群随访登记表、高血压患者随访管理卡的填写情况进行复核，检查资料的完整性和合理性；抽取5％的资料进行现场复核，检查资料的准确性。

140质量控制（二）随访对乡镇卫生院医师进行业务培训，掌握高血压预防控制的专业技术；制订高血压随访的操作规范和工作流程，并对执行情况进行定期检查。

141质量控制（三）录入乡镇卫生院要抽取5％的录入资料进行二遍录入，符合率低于95％的要求重新录入。

142社区糖尿病管理.

143糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。它的急、慢性并发症，尤其是慢性病并发症累及多个器官，致残、致死率高，严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢疾病群。由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛与作用缺陷而引起。糖尿病及其危害

144糖尿病诊断标准（WHO,1999）根据静脉血浆葡萄糖进行诊断空腹血糖75g葡萄糖负荷后2h血糖mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)糖尿病7.0(126)*11.1(200)*糖耐量低减(IGT)<7.0(126)7.8(140)且<11.1(200)空腹血糖受损(IFG)6.1(110)<7.8(140)且<7.0(126)正常<6.1(110)<7.8(140)*有症状者1次可诊断，无症状者需重复检查，2次异常方能诊断。

145糖尿病的治疗—“五驾马车”糖尿病教育饮食治疗运动治疗药物治疗血糖的监测

146糖尿病患者随访管理管理步骤1：建立或补全“管理卡”：——由发现渠道发现并确诊的糖尿病患者——由综合医院确诊转回社区卫生服务机构的糖尿病患者填写“糖尿病患者管理卡（首页）”

147糖尿病患者随访管理管理步骤2：确定管理类别——常规管理：定义：是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标在目标范围以内的管理。对象：血糖水平比较稳定；无并发症或并发症稳定的患者；不愿参加强化管理的患者。

148糖尿病患者随访管理管理步骤2：确定管理类别——强化管理：定义：是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案调整更及时的管理。对象：已有早期并发症；自我管理能力差；血糖控制情况差；妊娠、围产手术期等特殊情况；治疗上有积极要求；相对年轻，病程短。

149糖尿病患者随访管理管理步骤3：随访干预——常规管理：要求：随访每年至少4次——强化管理：要求：随访每年至少10次

150表3糖尿病患者分类管理随访内容与频度内容常规管理强化管理A.了解患者病情症状、体征、血糖、血压的指标及治疗随访情况的了解每年至少4次每年至少10次B.非药物治疗l饮食治疗l运动治疗l心理治疗每年至少4次每年至少10次C.药物治疗合理用药指导每6个月至少评估1次每3个月至少评估1次D.健康教育和患者自我管理l糖尿病及相关并发症防治知识和技能l增加患者随访管理依从性l患者自我管理知识和技能每年至少4次；侧重提高患者随访和治疗的依从性；强化非药物治疗；提高患者自我管理能力；提高患者自我监测水平。每年至少10次在常规管理内容基础上，强化规范用药及并发症防治内容

151血压伴发高血压的患者，每周1次；未伴发高血压的患者，每3个月至少1次伴发高血压的患者，每周1－2次；未伴发高血压的患者，每月1次E.临床监测指标血糖每2周1次每周至少1－2次血脂每年1次每年至少1次糖化血红蛋白（HbAlc）每6个月1次每3个月1次尿微量白蛋白每年1次每年至少1次心电图（ECG）每年至少1次每年至少2次尿常规每年至少1次每半年至少1次神经病变每年至少1次每年至少2次视网膜检查每年1次每年1－2次足部检查每年1次每年2－3次血纤维蛋白原选择做每年1次血小板聚集率选择做每年1次颈动脉超声检查选择做每年1次表3糖尿病患者分类管理随访内容与频度

152糖尿病患者随访管理管理步骤4：双向转诊转出标准：——达到下列转诊条件之一的患者，及时转到综合医院治疗。1．妊娠和哺乳期妇女；2．在没有合并症的情况下，规律药物治疗3个月，血糖降低效果不满意；3．血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制；

153糖尿病患者随访管理管理步骤4：双向转诊转出标准：4．血糖波动很大，临床处理困难者；5．出现低血糖、糖尿病酮症、糖尿病高渗昏迷、乳酸酸中毒等急性并发症；此类患者应作紧急处理后尽快转诊；6．有慢性并发症，需要调整治疗方案的患者；

154糖尿病患者随访管理管理步骤4：双向转诊转出标准：7．在随访过程中出现新的靶器官损害；如：（1）心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽；（2）肾损害引起的微量白蛋白尿、水肿、高血压；（3）视力模糊；

155糖尿病患者随访管理管理步骤4：双向转诊转出标准：8．下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重；9．患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应；10．糖尿病伴发感染；

156糖尿病患者随访管理随访方式1．门诊随访（包括电话随访）：门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）”（见附件4）。2．家庭随访：有条件的社区，医生通过上门服务开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）”（见附件4）。

157糖尿病患者随访管理随访方式3．集体随访：社区医生在社区设点定期开展讲座等多种形式的糖尿病健康教育活动时集体随访，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）”（见附件4），通知患者到社区卫生服务机构做相应的检查。

158糖尿病患者随访管理血糖控制效果评估

159表4糖尿病控制目标(亚洲-太平洋地区2型糖尿病政策组)理想良好差血糖（mmol/L）空腹4.4-6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4-8.0≤10.0＞10.0HbA1c(%)＜6.56.5～7.5＞7.5血压(mmHg)＜130/80＞130/80≥140/90＜140/90BMI(kg/m2)男性:＜25＜27≥27女性＜24＜26≥26TC(mmol/L)＜4.5≥4.5≥6.0TG(mmol/L)＜1.51.5-2.2＞2.2HDL-C(mmol/L)＞1.11.1-0.9＜0.9LDL-C(mmol/L)＜2.62.6-3.3＞3.3

160高血压、糖尿病防治部门职责卫生行政政策制定、综合协调和组织管理疾病控制方案的制定、业务培训、指导、社会宣传教育、信息收集、防治效果评价医疗服务机构负责高血压、糖尿病的诊疗服务，协助做好诊疗技术规范的制定、培训与指导，开展高血压、糖尿病门诊筛查、信息登记报告及双向转诊服务

161高血压、糖尿病防治部门职责城乡基层卫生服务机构负责辖区内人群高血压、糖尿病筛查、诊疗、随访及健康教育，开展病例档案建档、随访信息登记报告及双向转诊服务，逐步建立慢病微机信息化系统。

162高血压、糖尿病防治信息管理基层社区卫生服务机构城乡基层社区卫生服务机构每季度将辖区高血压、糖尿病建档及随访数据定期录入慢病社区管理信息系统，上报辖区疾病控制机构。各级医疗机构各级医疗机构及时填报高血压、糖尿病就诊登记卡，每季度定期上报辖区疾病控制机构。

163高血压、糖尿病防治信息管理疾病控制机构县级疾病控制机构每季度定期负责收集、审核辖区医疗机构高血压、糖尿病就诊信息及社区高血压、糖尿病建档及随访信息；根据居住地将医疗机构患者就诊信息卡分发至相应社区卫生服务机构，由社区卫生服务机构将随访信息添加至个人病例管理档案；对社区高血压、糖尿病建档及随访数据进行分析，撰写辖区高血压、糖尿病管理报告，同时按要求将数据上报上级疾病控制机构。

164技术部门的组织结构和功能（框架）疾控机构慢病防治组织医疗机构防治结合社区卫生服务六位一体

165脑卒中、冠心病发病登记报告制度

166一、背景

167脑血管疾病是由于各种病因使脑血管发生病变而引起的脑部疾病的总称。脑卒中是一组急性脑血管病的总称。

168现状心脑血管病是世界上是造成死亡的第一位死因，其中脑卒中是全死因第二位死因。

169表7-1山东省2004-2005年不同地区各种心脑血管疾病死因死亡率（1/10万）和构成（%）死因城市农村全省死亡率构成%死亡率构成%死亡率构成%脑血管病131.6752.35156.6957.21148.6455.73缺血性心脏病109.5743.5696.0135.05100.3737.64高血压性心脏病3.251.294.831.764.321.62风湿性心脏病3.191.274.221.543.891.46肺原性心脏病0.800.324.881.783.571.34炎症性心脏病0.710.280.490.180.560.21其他心脑血管疾病2.340.936.782.475.352.00合计251.52100.00273.89100.00266.69100.00

170二、登记报告病种（一）脑卒中1.蛛网膜下腔出血2.脑出血3.脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性梗死、分水岭脑梗死）4.未分类脑卒中（二）冠心病1.急性心肌梗死2.冠心病猝死

171三、报告地区实施脑卒中、冠心病发病登记报告工作的试点县（市、区）。

172四、报告单位各级各类医疗卫生单位为责任报病单位，包括：医学院附属医院地级、县级医院专科医院、企业医院、收治地方病员的部队医院乡镇卫生院村卫生室

173五、责任报告人执行职务的所有医务人员和乡村医生

174六、报病要求凡具有本地区常住人口、居住5年以上外来人口，在各级医疗机构门诊、急诊、病房等就诊发现的，经临床或病理、心电图、X线、CT检查，首次确诊的新发病例，均应填写发病登记报告卡片。发病期限均定为急性发病后28天；28天内如有第二次急性发作则不作登记；如28天后有急性发作则按另一病例登记一次。卡片填写应完整、不得缺项，漏项，杜绝出现逻辑错误，字迹清楚。

175七、报告程序－县级及以上医疗机构对当天确诊的新发病例，医生填写报告卡门诊/病房设专人负责收集、整理报告卡和质量检查院内职能科室负责全院报告卡的收集、编号和审核，登记到《脑卒中、冠心病新发病例登记册》每月10日前报县CDC

176七、报告程序－村卫生室1、收集所在村的新发病例，于次月的5号前将报告卡上报当地乡镇卫生院。2、提供该村居民中直接去县外就诊的那部分脑卒中病例线索。3、核实上级单位认为需要核实的病例，补充和更正报告卡上的某些项目，如姓名、住址、出生日期、死亡日期等。

177七、报告程序－乡镇卫生院每个乡镇卫生院落实一名防保科医生，负责收集所辖乡镇各村(居委会)上报的以及本卫生院诊治的卡片，审核、剔重后登记在《脑卒中、冠心病病例登记册》上，将卡片于每月10日前将上月报告卡报送所在县（市、区）疾病控制机构。

178七、报告程序－疾病控制机构月报——疾病控制机构将各医疗单位上报病例情况进行分类汇总，剔除重卡，用统一的软件输入微机，县（市、区）的疾病控制机构分别于每月25日前通过互联网上报本地上月的新发病例数据至市疾病控制中心慢病科。年报——县（市、区）疾病控制机构于次年2-3月份审核订正前1年的新发病例卡片，录入人口数据，汇总生成“年报表”，并写出全年工作总结，连同全年发病和人口数据于3月前报送至市疾病控制中心慢病所，同时报送县（市、区）卫生局。市疾病控制中心将卡片汇总后，写出全市总结报告，上报市卫生行政部门，并向各县（市、区）有关单位反馈。

179七、报告程序－死亡补报病例各级医疗机构防保医生在收集、审核《死亡医学证明书》、《居民死亡推断书》的时候，发现因脑卒中、冠心病导致死亡的病例应及时核对《脑卒中、冠心病病例登记册》，发现未报病例应及时与主管医生联系，补填发病卡片；各县级疾病控制机构负责发病报告的专业人员应定期与死因监测系统进行核对，发现脑卒中、冠心病死亡病例无发病报告卡后，应通知户籍所在地的乡镇卫生院进行随访，若为需要报告的脑卒中、冠心病病例，则乡镇卫生院要补填相应的发病报告卡，并及时登记到《脑卒中冠心病病例登记册》。

180七、报告程序－随访各县疾病控制机构应在每年年底组织乡镇防保人员对各村(居委会)的脑卒中患者进行1次随访，如死亡应在《脑卒中、冠心病病例登记册》记录死亡日期与死亡原因，并于次年1月30日前将随访结果上报所在的县级疾病控制机构。

181八、质量控制定期进行登记报告情况检查。疾病控制部门应对脑卒中登记报告工作进行业务技术指导。试点县每年进行漏报调查。报病卡片的审核、剔重。

182九、组织实施（1）试点县（市、区）的登记报告工作由县（市、区）卫生局领导，疾病控制机构具体组织实施；试点县（市、区）要将病例登记报告工作纳入当地卫生工作考核内容，每季度进行一次医疗单位报告进度的情况通报，每年对医疗机构病例登记报告情况进行考核。

183九、组织实施（2）试点县（市、区）医疗机构由一名业务院长分管并协调单位内的病例报告工作，指定相应的职能部门（如保健科或防保科）负责执行；试点县（市、区）疾病控制机构确定负责脑卒中、冠心病登记报告的科室，并安排1名中专以上学历的专业技术人员专门负责该项工作；试点县（市、区）在县卫生局的领导组织下，每年对医疗机构要进行相应督导和技术培训。县级及以上医疗单位对院内临床医生进行相应培训。乡镇卫生院既要对院内临床医生进行相应培训，又要对辖区内乡村医生进行报病培训。

184脑卒中、冠心病报告卡

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187公卫办人员职责1、建立镇村慢性病管理防治网络。2、负责全镇慢性疾病防治管理及老年病、重性精神疾病管理。3、制定年度慢性病管理工作计划和工作总结。4、针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动；要有详细的记录；定期发放慢性病宣传材料。5、建立慢性病各项工作登记记录，并按要求统计上报。

188公卫办慢性病管理工作制度1、根据辖区内慢性病发病情况及死因谱，开展慢性非传染性疾监测和干预。2、掌握辖区内65岁以上老年人基本情况，建立健康档案册，一年一次定期检查，筛选重点人群另册管理。3、建立慢性病（高血压、糖尿病每3个月一次，结核病根据区疾病控制中心要求进行督导、指导）规范化档案，定期诊断、治疗，为健康促进和干预提供良好基础。4、开展咨询服务，指导如何合理用药，及时排除心理障碍。5、建立慢性病管理手册，定期进行家庭访视。6、开展针对性健康教育，提高自我保护能力。

189公共卫生协理员工作职责与任务建立农民健康档案，开展健康教育和老年人保健、慢性病、重性精神病管理、随访等工作。指导、协调本村的爱卫工作。公共卫生协理员要按照区（市）卫生局和乡镇（街道）公卫办的规定与要求，全面承担起责任区域内居民的健康宣教、计划免疫、传染病防治、妇幼保健、慢病管理、突发公共卫生事件的报告与处置等公共卫生任务，同时协助本区域的行政组织搞好环境卫生工作。

190乳山经验

191基线调查和信息综合管理综合防治和干预综合评价和模式建立案例：乳山市高血压综合防治总技术路线

192一体化系统优势：四网合一：公卫、新农合、HIS、药管一体化乡镇医院HIS/新农合系统/公共卫生系统/药品监管系统，多系统之间接口易统一实时监管乡镇医疗机构的业务经营、药品管理及新农合基金的使用情况病人就诊的各类信息自动更新到健康档案系统中，实现“动态健康档案”

193乳山城乡居民“健康一卡通”

194“健康一卡通”的优势统一的居民身份标识：通过IC卡存储来全面实现居民在乳山各级医疗卫生机构间的身份标识、信息存储、信息共享一卡两用：实现了一卡两用，既是公共卫生服务的健康卡，又是新农合的报销卡健康信息共享：居民持IC卡在乳山任何一处公立医疗机构就诊，医护人员都能迅速查阅其健康信息（病史记录、各种档案信息）

195农村卫生服务网底信息化-村医工作平台村医工作平台整合健康卡、健康档案、慢病防治、新农合报销、药品配送管理等多项综合功能，是市域卫生信息平台的村级应用功能实现镇村一体化，区别于单纯实现新农合报销功能的村卫生室信息化村卫生室的业务特点“上面千条线、下面一根针”，通过“四网合一”和“健康一卡通”，将村卫生室的所有信息业务通过一个统一的村医工作平台实现，为农村三级卫生服务网底信息化摸索出一条新路

196Treatment（治疗）Follow-up（随访）Inform（告知）告知诊断结果提供指导和建议定期随访，观察血压动态变化体格检查辅助检查个性化方案规范化治疗基层医疗机构社区责任医生镇级以上医师高血压患病人群Examination（体检）乳山市高血压患者社区综合干预（EIFT）模式

197乳山市高血压患者社区管理流程初诊高血压高血压分级分层检查评估危险因素靶器官损害临床疾患继发性高血压排查一级中低危患者一级高危及二三级患者随访3个月，血压高于140/90mmHg开始免费药物治疗立即开始免费药物治疗3个月随访一次，观察血压变化及药物不良反应3个月随访一次，监测血压水平、不良反应及危险因素干预情况等调整治疗方案退出队列血压达标死亡、迁出、失访、拒绝血压未达标或需转出者上级医院转回非药物治疗措施，持之以恒

198乳山市基于“四网”合一的高血压患者管理策略图例社区策略医院策略人群普查1居民健康档案2筛选高血压患者3建立专项管理卡4随访管理5门诊医生工作站新农合门诊统筹住院医生工作站新农合住院统筹

199新农合信息居民健康档案信息电子病历诊疗信息乡镇卫生院村卫生室卫生信息数据中心管理网络医疗机构管理市级综合医院高血压防治办公室VPDN专线安全隧道安全隧道VPDN专线安全隧道新农合管理新农合办公室安全隧道社区慢病管理医疗机构卫生行政部门网通网络乳山市建设中的市域卫生信息平台信息实用共享，互联互通

200结束语随着国民经济和社会的发展，我国的人口老龄化已经提前到来，慢病潜在着“井喷”的危险!慢病的防治工作，必须严格按照现代医学的理念加以实施！慢病防治工作已经责无旁贷地落到公共卫生工作者的肩上，首先我们要明确公共卫生工作者在慢病中的职责和任务！慢病防治工作的春天即将到来，但前途光明，道路曲折！慢病防治工作任重而道远，需要你我共同奋斗！今天的努力和探索，是对明天人类健康事业的奉献！

201谢谢！慢病的预防与控制——需要你我共携手！