慢病防治计划.doc

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1、姜家镇卫生院2012年慢病管理工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老年龄化的加速，高血压、糖尿病、恶性肿瘤等慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性疾病的防治显得有位重要，而慢性疾病的防治工作的好坏直接关系到慢性疾病防治的效果。因此我院将慢性疾病防治工作纳入全年的工作考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性防治的相关文件要求，特制定今年的慢性病管理工作计划。一、工作目标1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对35岁以上的高血压及糖尿病

2、的新发首诊登记建档工作，制定慢病管理工作制度。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早起发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强对高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以我院为中心，村卫生室为基础，从群体防治为主，个体防治结合，建立健全是疾控中心的管理，评估我院协诊诊断，提供技术支持。建立随访体制，下村入户，入户到人。5、加强健康教育和人健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，

3、普及乡村居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高群众的意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理体系。二、慢病建档工作目标1、建立乡镇居民健康档案，在2012年工作年度实施期内高血压和2型病患者健康管理率达到85%。2、建立高血压、糖尿病患者的随访记录。治疗记录及健康教育记录。三、实施计划建立慢病工作制度，对乡镇一般群众、高血压、糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压糖尿病综合防治机制。（一）乡村卫生室设兼职人员负责慢性病管理工作。有社区站一居委会防治网络。3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的糖尿病人比例达80%；4、高

4、危人群防治知识知晓率达60%；5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。（四）按要求免费为居民建立健康档案，利用计算机对于慢性病人实行分类管理，定期入户访视，并有详细的记录，做好转诊工作。1、高血压、糖尿病的检出利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压。血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行信息化管理。3、高血压患者

5、的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《高血压随访表》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。对患者进行随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。4、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《糖尿病随访表》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。对患者进行随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。（五）有进

6、行防治慢性病的宣传场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。（六）针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不素干预活动；定期发放慢性病宣传材料。四、一般群众的健康促进根据群众的健康需要，在社区广泛开展高血压。糖尿病的防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。1、我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治宣传橱窗并定期更换内容，制定高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会，卫生室发给各村群众。2、在我院和卫生室定期举行一次健康知识和生活方式的讲座，义诊等活动。五、培训每年组织一次全院工

7、作人员及乡村医生进行一次慢性非传染性疾病的相关知识培训。六、评估1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况35岁患者首诊测血压开展情况，就诊满意度等。2、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。七、督导和考核1、我院负责对各村村卫生室的督导和考核，并把考核意见反馈到我院，已便及时改进工作。2、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质控制度等规章制度，加强自我检查。姜家镇卫生院二〇一二年一月