个案护理查房左海艳演示课件

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内容123病情摘要护理诊断护理措施护理评价疾病链接45参考资料6

1病历介绍1042+床李春奉，男，70岁，住院号：201645994，患者于20天前无明显诱因下出现头痛头晕，近期加重，伴纳差。CT及MRI检查显示“右侧枕顶叶占位性病变，胶质瘤？多发性腔梗”，于2016-12-08收治入院，入院时，患者神志清楚，步入病房，双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反应敏感，测体温：37℃，血压：135/80mmHg，心率：80次/分，呼吸：18次/分。入院后予积极完善术前准备，于12-1011：00在全麻下行右枕顶部开颅肿瘤切除术+去骨瓣术，于15：30手术完毕返回病室，患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反应敏感，测体温：36.2℃，血压：150/100mmHg，心率：78次/分，病情摘要

2病历介绍呼吸：19次/分，脉氧：99％，头部引流管一根接负压吸引球在位畅，外露62cm，引出暗红色液体10ml，保留导尿在位畅，右腹股沟深静脉置管在位畅，外露0.5cm，遵医嘱予脱水、消炎、止血等治疗，心电监护，氧气吸入。12-1117：00患者诉下腹疼痛，予汇报医生，鼓励床上主动活动，开塞露通便一次。12-1202:00头痛难忍，汇报医生后，遵医嘱予脱水剂应用，12-13拔除头部引流管，予半流质饮食，术后第六天医嘱停心电监护、氧气吸入，拔除导尿管，小便可自解。现术后第10天，神志清楚，生命体征平稳，头部敷料清洁，包扎在位，深静脉置管在位畅，四肢肌力正常，全身皮肤完好。病情摘要

3护理体检患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应敏感，右枕顶部手术切口创面未拆线，无渗液渗血，右腹股沟深静脉置管在位畅，外露0.5cm，四肢肌力正常，全身皮肤完好，腹部叩诊呈鼓音，无压痛和反跳痛,测体温：36.2℃，血压134/84mmHg，心率：78次/分，呼吸：19次/分。病情摘要

4实验室检查12-09肌酐：102.20umol/L↑胱抑素C：1.17mg/L↑葡萄糖：6.76mmol/L↑脂蛋白ɑ394.41mg/L↑钠：135.10mmol/L↓淋巴细胞百分比17.2%↓12-16血红蛋白113.0g/L↓红细胞3.8×1012/L↓中性粒细胞88.6%↑葡萄糖：7.01mmol/L↑白蛋白：35.9g/L↓淋巴细胞百分比5.7%↓超敏C-反应蛋白51.4mg/L↑（0~5）病情摘要

5术前：1.疼痛与脑肿瘤生长、颅内压增高有关2.焦虑、恐惧与反复疼痛、死亡威胁有关3.知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关4.有受伤的危险与年老体弱、肿瘤压迫视神经有关护理诊断

6术前护理：1.针对患者及家属对疾病本身手术风险及手术预后情况的担忧，向患者介绍疾病的一般知识和手术方法，做好心理护理，消除患者及家属的思想顾虑。2.在完善各项术前检查，做好术前准备（抽血、备皮、术前针）的基础上，重点做好术前适应性训练：教会患者腰背肌锻炼方法，指导患者进行深呼吸训练以增加肺通气量，有效咳嗽防止术后因卧床发生坠积性肺炎，指导患者进行床上大小便，防止术后因体位改变而发生尿潴留及排便困难。护理措施

7术前护理：3.头痛的护理：严密观察病人头痛时的表现，如生命体征、意识、瞳孔的变化，指导病人抬高床头150～300，并遵医嘱用药，以缓解头痛，一旦病人发生意识、瞳孔的改变，立即考虑脑疝发生，应及时通知医师并配合抢救。4.饮食护理:胶质瘤术前尽可能补充各种营养物质，术前12小时禁食、水。护理措施

8术前护理：5.安全护理：由于肿瘤压迫神经，致使病人视力下降。评估病人视力障碍程度及嗅觉感知程度，向病人解释原因，主动给予生活护理，予床栏保护，悬挂警示标识，嘱病人外出时需要有家属陪伴，加强安全知识宣教，防止意外发生。护理措施

9术后：1.疼痛与手术、颅内压增高有关2.有受伤的危险　与疼痛不适、留置各种管道有关3.有感染的危险与术后卧床、留置各种管道有关4.焦虑、恐惧与疼痛、担心手术愈后有关5.清理呼吸道低效与咳嗽无力有关6.营养失调低于机体需要量与术后高代谢﹑出汗多、应用脱水剂有关护理诊断

10术后：7.舒适的改变与疼痛、活动受限有关8.知识缺乏与缺乏疾病术后相关知识有关9.自理缺陷与开颅手术、年老体弱有关10.潜在并发症颅内压增高、颅内积液和假性囊肿、脑脊液漏、脑疝等护理诊断

11术后护理：1．体位：全麻术后平卧6小时，生命体征平稳后，床头抬高30°，取健侧卧位，促进颅内静脉回流，搬动或为病人翻身时，应有人扶持头部使头颈部成一条线，防止头颈部过度扭曲或震动。2.病情观察：遵医嘱予心电监护，q1h观察患者神志、瞳孔及生命体征变化，评估颅高压三联征（头痛、呕吐、视乳头水肿），发现异常情况，立即汇报医生处理。3.治疗：遵医嘱氧气吸入，应用脱水剂（甘露醇、甘油果糖），应用镇静剂（苯巴比妥0.1g肌肉注射q8h）防止术后癫痫发作。并予护胃、消炎、营养脑神经等对症治疗。护理措施

12术后护理：4.引流管护理：保持引流管通畅，防止扭曲、折叠，观察引流液的颜色、量和性状；观察是否有颅内压增高的临床表现(cusing反应)血压升高、心率慢、呼吸慢；术后第三天拔除头部引流管后，观察患者是否有头痛现象，切口处敷料包扎在位，无渗液渗血。5.饮食护理：给予半流质，高蛋白、高维生素、高热量、高纤维素，低糖易消化的食物，如:米粥、鸡蛋、烂面条、鱼汤、骨头汤、菌菇类等，少食豆制品等易致腹胀的食物评估宿便，促进排便(腹部按摩、开塞露通便)，多食蔬菜、水果、汤中带麻油。少食多餐，避免刺激性强的食物。护理措施

13术后护理：6.做好基础护理，预防并发症(1)保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，防止窒息。(2)做好导尿管的护理，会阴护理，每天予以会阴温水清洗及碘伏消毒护理，防止泌尿系感染。(3)保持床单元干净、整洁，皮肤清洁干燥，协助患者定时翻身、拍背，促进排痰，每日评估患者活动能力，循序渐进鼓励患者床上活动，下床活动。(4)观察患者右腹股沟深静脉置管情况（是否在位通畅），保持敷料贴膜清洁，每周一更换贴膜，如有卷曲、折叠、污染及时更换，班班交接，并做好记录，根据情况及时拔除。(5)患者出汗多，注意监测体温变化，予及时擦干汗液，适时增减盖被，防止高热或着凉。护理措施

14术后护理：7.安全护理:对患者应实施保护性安全措施，对可能出现的意外如坠床，烫伤，窒息，非计划性拔管等意外，应做好必要的防范措施。床头挂防跌到、防坠床的警示牌，床栏保护，必要的约束带约束，向患者做好相关安全知识宣教，每班评估患者的活动能力，做好起床三部曲。8.疼痛护理：予抬高床头30°，避免用力大便。遵医嘱使用止痛药物（脱水剂、消炎痛栓），康复期可听一些柔缓的音乐，与家人交流等转移注意力，腹部疼痛，可适当腹部按摩。护理措施

15术后护理：9.药物护理：遵医嘱予以口服抗癫痫类药物（丙戊酸钠）。10.心理护理：向患者及家属再次讲解疾病的相关知识，术后注意事项，术后康复锻炼方式，做好胶质瘤相关知识宣教，可介绍疾病相关的成功案例，增强患者及家属治疗信心，树立战胜疾病的自信。护理措施

16健康宣教：1.树立恢复期的信心，对疾病要有正确的认识。避免因精神因素而引起疾病的变化。加强全身支持疗法。多进高蛋白食物，保证良好的营养。保证患者有足够的睡眠、休息及营养,不可进食人参等活血、旺血的食物,可多食菌类食物,增强免疫力。2.按时服药，切忌自行停药，尤其是抗癫痫药物。定时门诊随访，了解病情的转归。3.去颅骨骨瓣患者，术后要注意局部保护，外出要戴帽，尽量少去公共场所，以防发生意外，出院后半年可来院做骨瓣修补术。头部切口愈合良好后可做头部清洗，一般在术后4周左右。护理措施

17健康宣教：4.为防肿瘤复发，一般低级别胶质瘤没半年复查头颅增强核磁检查，高级别胶质瘤需3月复查头颅增强核磁，以便及时了解病情变化。5.如患者术后出现头痛、呕吐、肢体偏瘫、失语等,可能是肿瘤复发或残留的肿瘤继续生长,应及时到医院进行检查治疗。护理措施

1812-09患者及家属能了解入院及安全相关知识12-10患者术后可协助床上翻身，了解管路知识12-11患者可进食半流质饮食，腹胀腹痛情况缓解，可床上主动活动，大便可自解12-12患者头痛，脱水剂应用后，患者头痛症状缓解，头部引流管拔除，未发生自行拔管意外12-16拔除导尿管，患者小便可自解，未发生尿路感染12-19可下床扶走，可知晓相关安全知识护理评价

19文献资料参考刘玉光主编的《神经外科速查医师口袋书》徐德保主编的《神经外科护理查房手册》三基书、院感、维普文献网孔德媛.脑胶质瘤术后康复护理的体会〔J〕.中国社区医生，2016，32（4）：156-158

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22概念脑胶质瘤是由神经外胚叶衍化而来的胶质细胞发生的肿瘤,是颅内肿瘤中最常见的一种疾病，在胶质瘤中以星形细胞瘤最常见。星形细胞肿瘤是指以星形胶质细胞所组成的肿瘤，是最常见的神经上皮性肿瘤。胶质瘤绝大多数是恶性肿瘤。疾病链接

23临床表现1.颅内压增高和其他一般症状（如头痛、呕吐、视力减退、复视、癫痫发作和精神症状等）2.脑组织受肿瘤的压迫、浸润、破坏所产生的局部症状（神经功能缺失如失语，感觉障碍，视野损害等）疾病链接

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253.不同部位胶质瘤的特殊表现：随意运动,语言表达及精神活动障碍,如性格改变、淡漠,言语及活动减少,意力不集中,记忆力减退,对事物不关心，不知整洁等中枢性感觉障碍疾病链接额叶顶叶临床表现

26癫痫,视幻觉,视野缺损,左侧半球者出现感觉性失语视觉障碍内脏方面的神经系统症状岛叶枕叶颞叶

27神经胶质细胞瘤包括：星形细胞瘤：Ⅰ、Ⅱ级（低分级星形细胞瘤），Ⅲ级（间变性星形细胞瘤），Ⅳ级（胶质母细胞瘤）01少突胶质细胞瘤02室管膜瘤03髓母细胞瘤04多形性胶质母细胞瘤05分类及级别疾病链接

28治疗措施疾病链接

29诊断性检查疾病链接

30护理相关知识疾病链接1.Glasgow昏迷评定量表?睁眼反应分数言语反应分数运动反应分数自动睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛能定位5痛时睁眼2吐词不清3刺痛时回缩4不能睁眼1有音无语2刺痛时屈曲3不能发音1刺痛时过伸2刺痛无动作1

31护理相关知识疾病链接分级描述0级完全瘫痪、肌力完全丧失、无肌肉收缩1级可见肌肉轻微收缩但无肢体活动2级肢体可移动位置但不能抬起3级肢体能抬离但不能对抗阻力4级能作对抗阻力的运动，但肌力减弱5级肌力正常2.肌力分级？

32护理相关知识疾病链接3.如果病人有癫痫发作如何处理？当患者癫痫发作时切记不要离开患者，应采取保护性护理措施边大声呼救他人赶来共同急救，并同时采取以下安全护理“四步曲”。第一步：正确判断。当患者出现异样或突然意识丧失时，首先要迅速判断是否是癫痫发作，与此同时给予急救。第二步：保持呼吸道通畅。解开患者的衣扣、领带、裤带，使其头偏向一侧，下颌向前，取下患者的活动性义齿，清理患者呼吸道分泌物。第三步：安全保护。立即给患者垫牙垫，防止患者舌咬伤，如患者为动态发作，陪伴着应抱住患者缓慢就地放倒，以防患者自伤及碰伤，不要紧握患者的肢体及按压胸部，防止人为外伤和骨折。第四步：遵医嘱予以抗癫痫药物对症治疗。

33本品能增加GABA的合成和减少GABA的降解，从而升高抑制性神经递质γ-氨基丁酸(GABA)的浓度，降低神经元的兴奋。适用于全身性、部分性癫痫或其它癫痫的治疗。有药源性黄疸个人史或家族史者、有肝病或明显肝功能损害者禁用。有血液病，肝病史，肾功能损害，器质性脑病时慎用。4.丙戊酸钠的药物知识？

34护理相关知识疾病链接5.服用抗癫痫药物注意事项？(1)抗癫痫药物，不能停服、漏服，若漏服应及时补服，但对于短效的卡马西平最好不要同时服用两次的剂量。(2)缓释片不可研碎服，如丙戊酸钠缓释片（德巴金）等。(3)掌握饮食与服药时间，丙戊酸钠缓释片要于餐前服，可加速吸收，苯妥英钠、卡马西平与食物同服可加速吸收。(4)抗癫痫药物可加速维生素D的代谢，长期服用可引起软骨病、甲状腺功能低下，使儿童发育迟缓，因此长期服用抗癫痫药物应在医师的指导下补充维生素D和甲状腺激素。(5)服用期间要观察药物不良反应，了解患者服药后有无恶心、皮疹、牙龈出血等不适。(6)服药期间每月监测血常规和肝肾功能。

35护理相关知识疾病链接6.如何防止卧床病人发生下肢深静脉血栓？（1）有计划使用静脉，尽量避免在下肢，尤其是左侧下肢输注高渗液体或在同一部位反复穿刺。（2）严密观察肢体皮肤的温度、色泽、弹性及肢端动脉搏动情况，如局部皮肤发绀、肿胀等提示有血栓形成，应及时报告医生处理。（3）鼓励患者早期下床活动，卧床患者定时给予肢体按摩和被动运动。（4）给予卧床患者穿弹力袜，促进静脉血回流，注意弹力袜的大小要合适。（5）必要时遵医嘱使用抗凝剂。

36护理相关知识疾病链接7.针对胶质瘤患者，我们可以做哪些出院指导？（1）心理指导医护人员和家属应密切配合，调整患者消极悲观的心理，掌握和运用正确的护理方法，加强肢体的主动和被动功能锻炼恢复功能，实现生活自理。（2）饮食进食高热量、高蛋白（鱼、肉、蛋、豆浆、牛奶等）、富含纤维素（韭菜、麦糊、芹菜等）、维生素丰富（新鲜蔬菜、水果）、低脂肪、低胆固醇饮食。少食动物脂肪、腌制品。限制烟酒、浓茶、咖啡、辛辣等刺激性食物。

37（3）遵医嘱按时、按量服药不可突然停药、改药及增减药量（尤其是抗癫痫、脱水及激素类药物治疗），以免加重病情。（4）活动与休息适当休息1-3个月后恢复一般体力活动，坚持体能锻炼（如散步、打太极等），劳逸结合，避免过度劳累。肢体活动障碍者，注意肢体功能锻炼。保持个人卫生，每日开窗通风，保持室内空气清新。疾病链接

38护理相关知识疾病链接（5）特殊护理指导a.癫痫：宜进食清淡饮食，避免过饱：不宜单独外出、登高、游泳：随身带有疾病卡（注明姓名、诊断）：发作时就地平卧，头偏向一侧，解开衣领及裤带，上下齿间放置手帕类物品，不强行按压肢体，不喂水和食物：坚持服用抗癫痫药物两年以上。b.意识障碍：预防压疮（定时翻身按摩，在骨窿突处垫软枕，有条件可卧气垫床）；保持皮肤、口腔、会阴部清洁；留置胃管者，鼻饲流质，每日6-7次，加强营养支持，活动肢体大小关节，每日2-3次，每次30min。

39（6）及时就诊指征原有症状加重：头痛、头晕、恶心、呕吐：抽搐；不明原因持续高热；肢体乏力、麻木；手术部位发红、积液、渗液等，术后3个月复查，并化疗一疗程，化疗前后检查血常规，以了解化疗药物对骨髓造血功能-抑制程度。疾病链接

40感谢聆听！恳请指导！

41科室点评顾美芹护士长：刚才左海艳已经把该病人的病情及护理问题和措施简单介绍了一下，也和大家一起学习了脑胶质瘤相关知识，对于这个查房大家有什么补充的？我先来谈一下。顾美芹（护士长）：胶质瘤生长快，随时都有脑疝可能，术前护理问题里应该要加上“有脑疝，癫痫的可能”并针对护理问题，提出相应护理措施。

42科室点评丁建红（指导老师）：介绍病史时缺少“视物模糊”，术前与术后是否应该有个视力对比，护理评价方面对护理问题的针对性不强。蔡萍（副主任护师）：该病人的肿瘤是恶性的，应该会有病理检查，PPT文件中可以加入一些病人的病理报告，CT，MIR。

43科室点评施慧（床位组长）：“术前排便”作为外科护理理念，在护理措施中应该要有体现。医嘱上有消炎痛栓的医嘱，但在护理记录单上未有体现。周玲（护师）：“深静脉血栓防护”在护理措施上体现不明显。

44大外科点评李霞（大外科护士长）：本次查房值得肯定的是左海艳在疾病知识了解很透彻，相关的护理措施也比较有针对性，个体化，内容充实，但也有以下几点不足：1.PPT排版的条理性不够清晰，病史介绍可以分术前/术后。2.护理风险评估不够全面。3.患者入院时是没有心电监护，病史介绍里的“心率”一词是否不够准确，住院期间是否有发热？。

45大外科点评4.颅内压增高三联征中“视乳头水肿”是需要用眼底镜观察的，肉眼观察不出来。5.护理文件中术后返室血压150/100mmg未汇报医生，未有记录，评价。6.临床不主张腹股沟穿刺深静脉置管，易感染，难护理。

46护理部质询与提问唐玉新主任：1.腰背肌锻炼的方法是？左海艳：可以采用“小燕飞”或“五点支撑”/“三点支撑法”。

47护理部质询与提问2.为什么选择该案例？左海艳：一方面因为这个病人是我管床的病人，对该病人的治疗护理方面自己相对比较熟悉，另一方面近年来在我们科开脑肿瘤的病人越来越多，也想和大家一起共同学习分享下这类案例及疾病相关知识，为了今后更好的工作。

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