羊水过少PPT课件

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羊水过少姚那1.

1孕妇陶续云，女，24岁，汉族，已婚，职员。主因孕足月，无产兆入院。末次月经2018年11月20日，预产期2019年8月27日，停经后孕早期早孕反应不明显，孕早期未患感冒、风疹等疾病，无毒物、放射线等异常接触史，孕早期无腹痛及阴道出血史，孕4+月因阴道出血卧床休息后好转，孕4+月自觉胎动至今，孕晚期无头晕、头痛、视力模糊等症状，双下肢无水肿，孕期常规孕检，血压、血糖等未见异常。2.

2患者孕足月，无产兆于2019.8.27.17:13入院。查体：入院生命体征平稳，颈软，心肺（—），腹膨隆如孕足月，腹部未触及宫缩，软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，脊柱无畸形，活动可，四肢肌张力可，活动自如，双下肢无水肿。产科检查：宫高29cm，腹围98cm，胎心156次/分，内诊：宫口未开，胎膜未破。彩超示：宫内孕单活胎胎盘Ⅱ+级双顶径约93mm，羊水指数约：25mm透声欠佳脐带绕颈一周。入院诊断：G1P0孕40WLOA羊水过少脐带绕颈。入院后完善相关检查，待产。3.

32019年8月27日21：30孕妇陶续云，主因羊水过少、脐带绕颈急诊在腰麻下行子宫下段剖宫产术，取一男活婴，脐带绕颈一周，体重2600g，新生儿外观无畸形，Apgar评分9-10分，术中子宫收缩欠佳，于按摩子宫、卡孕栓、卡贝缩宫素应用后好转。术程顺利，术毕予对症治疗，回房血114/67mmHg。2019年9月2日术后第六天，无发热，生命体征平稳，腹部切口敷料干洁，切口无渗血及渗液，子宫复旧好，出血不多，宫底位于脐下两指，出院。4.

4定义正常情况下，羊水量在36周时增加到1L左右，然后逐渐减少，过期妊娠时羊水量减至只有100-200ml或更少。很少情况下，羊水量可能降至远低于正常低限，甚至偶然时可以减少至只有几毫升。羊水量的减少称为羊水过少，而影像学上则以羊水指数（AFI）≤5cm作为诊断标准（见第9章）。一般而言，在妊娠早期时羊水过少比较少见，且妊娠结局也较差。而在过期妊娠时，羊水过少较常见。妊娠尤其是在过期妊娠时羊水量的减少，使脐带受压进而致胎儿窘迫的风险增加。5.

5羊水的来源：1.妊娠早期主要来自母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液。2.妊娠中期以后，胎儿尿液成为羊水的主要来源，使羊水的渗透压逐渐降低。3.妊娠晚期胎儿肺参与羊水的生成，每日600-800ml液体从肺泡分泌至羊膜腔。4.羊膜、脐带华通胶及胎儿皮肤渗出液体，但量少。6.

6注：早期妊娠：第13周末之前。中期妊娠：第14-27周末。晚期妊娠：第28周及其后。脐带华通胶：脐血管周围为含水量丰富来自胚外中胚层的胶样组织。7.

7羊水的吸收：1.约50%由胎膜完成；2.胎儿吞咽羊水，足月妊娠胎儿每日可吞咽羊水500-700ml；3.脐带每小时能吸收羊水40-50ml；4.20孕周前，胎儿角化前皮肤有吸收羊水的功能，但量很少。8.

8羊水量：妊娠期羊水量逐渐增加，妊娠38周约1000ml，此后羊水量逐渐减少。妊娠40周羊水量约800ml。过期妊娠羊水量明显减少，可减少至300ml以下。性状、成分：羊水为无色澄清液体。足月时羊水略浑浊，不透明，可见羊水内悬有小片状物（胎脂、胎儿脱落上皮细胞、毛发等）。9.

9注：羊水粪染：I度：浅绿色，代表胎儿慢性缺氧。II度：深绿色或黄绿色，代表胎儿急性缺氧。III度：棕黄色，稠厚，代表胎儿缺氧严重。10.

10一、定义妊娠晚期羊水量少于300ml者（oligohydramnios）。发生率为0.4-4%。羊水过少严重影响胎儿预后，羊水量少于50ml，围产儿死亡率高达88%，应高度重视。11.

11二、羊水过少的病因羊水过少主要与羊水产生减少或羊水吸收、外漏增加有关。部分羊水过少原因不明。12.

12羊水量的测量羊水指数（amnionicfluidindex,AFI）是指将妊娠子宫分成四个象限，将探头放置于母体腹部长轴方向，测得每个象限垂直方向最大羊水池的深度，测得值的总和称为羊水指数。妊娠16-42周正常的AFI值见附录B，“超声参数表”。羊水指数对于诊断羊水量正常还是过多是可靠的，但对于诊断羊水过少不很准确。一些因素包括海拔高低、孕妇体液容量受限或脱水等可能影响羊水指数。13.

13早发的羊水过少许多因素与羊水量减少有关（表10-1）。羊水过少通常表明胎儿尿道梗阻或肾脏发育的异常。羊水过少的病例中有15％-20％伴有胎儿畸形（见表10-2）。胎膜的缺损可以导致慢性的羊水减少，但是大多数情况下分娩随之发生。血管紧张素转换酶抑制剂的使用也与羊水过少有关（见第8章）。14.

14羊水过少的相关因素胎儿染色体异常、先天畸形、生长受限、死亡、过期妊娠、胎膜破裂以胎儿泌尿系统畸形为主，如胎儿肾缺如、肾发育不全、输尿管或尿道梗阻引起少尿或无尿，导致羊水过少。胎盘胎盘早剥、双胎、输血综合症过期妊娠、胎儿生长受限、妊娠期高血压疾病、胎儿退行性变均能导致胎盘功能减退，胎儿宫内慢性缺氧引起胎儿血液重新分配，为保障胎儿脑和心脏血供，肾血流量降低，胎儿尿生成减少导致羊水过少。15.

15羊膜病变有学者认为某些原因不明的羊水过少与羊膜本身病变有关。胎膜早破羊水外漏速度超过羊水生成速度，导致羊水过少。孕妇患病胎盘功能不全、高血压先兆子痫、糖尿病孕妇脱水、血容量不足时，孕妇血浆渗透压增高能使胎儿血浆渗透压相应增高，使尿液形成减少，孕妇服用某些药物（如利尿剂、吲哚美辛），也能引起羊水过少。16.

16过期妊娠（25%）：过期妊娠时，胎盘功能减退，灌注量不足，胎儿脱水，导致羊水少，也有学者认为过期妊娠时，胎儿过度成熟，其肾小管对抗利尿激素的敏感性增高，尿量少导致羊水过少，由过期妊娠导致羊水过少的发生率达20%～30%。胎儿宫内发育迟缓（5%）：羊水过少是胎儿宫内发育迟缓的特征之一，慢性缺氧引起胎儿血液循环重分配，主要供应脑和心脏，而肾血流量下降，胎尿生成减少而致羊水过少。17.

17羊膜病变（5%）：电镜观察发现羊膜上皮层在羊水过少时变薄，上皮细胞萎缩，微绒毛短粗，尖端肿胀，数目少，有鳞状上皮化生现象，细胞中粗面内织网及高尔基复合体也减少，上皮细胞和基底膜之间桥粒和半桥粒减少，认为有些原因不明的羊水过少可能与羊膜本身病变有关。18.

18三、羊水过少的临床表现1.羊水过少的临床症状多不典型。2.检查见宫高腹围较同期妊娠小，合并胎儿生长受限更明显，有子宫紧裹胎儿感。3.孕妇于胎动时感腹痛，胎盘功能减退时常有胎动减少。子宫敏感，轻微刺激可引发宫缩，临产后阵痛明显，且宫缩多不协调。4.阴道检查时发现前羊膜囊不明显，胎膜紧贴胎儿先露部。5.人工破膜时羊水量极少。19.

19四、羊水过少的诊断B型超声检查妊娠晚期最大羊水暗区垂直深度（AFV）≤2cm为羊水过少，≤1cm为严重羊水过少。羊水指数（AFI）≤8cm为羊水偏少，≤5cm诊断为羊水过少。B型超声检查能较早地发现胎儿生长受限，以及胎儿肾缺如、肾发育不全、输尿管及尿道梗阻等畸形。B型超声检查已成为确诊羊水过少不可缺少的辅助检查方法。20.

20四、羊水过少的诊断直接测量羊水量破膜时羊水量少于300ml即可诊断为羊水过少。本法缺点是不能早期诊断。胎心电子监护仪检查羊水过少的主要威胁是脐带及胎盘受压，使胎儿储备力减低，NST呈无反应型，一旦子宫收缩脐带受压加重，出现胎心变异减速和晚期减速。21.

21预测胎儿宫内储备力：1.无应激试验（NST）：无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录。参数反应型可疑型NST无反应型NST基线110-160次/分100-110次/分，>160次/分<30分钟，基线上升胎心过缓<100次/分，胎心过速>160次/分>30分钟，基线不确定变异6-25次/分（中等变异）≤5次/分（无变异及最小变异）≤5次/分，≥25次/分>10分钟正弦型减速无减速或偶发变异减速持续短于5秒变异减速持续30-60秒变异减速持续时间超过60秒晚期减速加速（足月胎儿）20分钟内≥2次加速超过15次/分，持续15秒20分钟内<2次加速超过15次/分，持续15秒20分钟内<1次加速超过15次/分，持续15秒处理观察或者进一步评估需要进一步评估（复查NST）全面评估胎儿状况，生物物理评分，及时终止妊娠22.

22五、羊水过少对母儿影响对胎儿影响羊水过少围产儿发病率及死亡率明显增高。轻度羊水过少死亡率增高13倍，重度羊水过少围产儿死亡率增高47倍，死因主要是胎儿缺氧和胎儿畸形。23.

231.发生在妊娠早期，胎膜与胎体粘连造成胎儿畸形，甚至肢体短缺。2.发生在妊娠中、晚期，子宫外压力直接作用于胎儿，引起胎儿肌肉骨骼畸形（如斜颈、曲背、手足畸形等）。3.发生在晚期，子宫敏感，易出现宫缩，容易发生早产、胎儿窘迫、新生儿窒息率及围产儿死亡率高。现已证实，妊娠期间吸入羊水有助于胎肺膨胀及发育，羊水过少可能导致肺发育不全。可见羊水过少是胎儿危险的信号。24.

24与羊水过少有关的先天畸形羊膜带综合症心脏：法洛氏四联症，膈缺损中枢神经系统：前脑无裂畸形，脑膜膨出，脑膨出，小头畸型染色体异常：三倍体，18三体，Turner综合症生殖管腔发育障碍水囊状淋巴管瘤膈疝泌尿生殖道:肾发育不全，尿道阻塞，膀胱外翻，Meckel-Gruber综合症，肾盂输尿管结合部阻塞，Prune-belly综合症甲状腺功能减低骨骼肌：并腿畸胎，骶骨发育不全，桡骨缺如，面裂双胎动脉反向灌注综合征(TRAP)双胎输血综合症VACTERL(脊椎、肛门、心脏、气管-食道、肾脏和肢体)的相关异常25.

25肺发育不良肺发育不良与早期发生的羊水过少有关，在早孕和中孕时诊断为羊水过少的胎儿中有15％会发生肺发育不良。以下是发生肺发育不良的可能原因：第一，胸廓的受压可能阻止了胸壁运动和肺膨胀。第二，胎儿呼吸运动缺乏使进入肺部的液体减少。第三，也是最广为接受的学说认为，当维持羊水或增加羊水外流的功能障碍时肺生长发育受损。因此，正常胎儿吸入的一定量的羊水对肺的生长起着重要的作用。26.

26五、羊水过少对母儿影响对孕妇的影响手术产率和引产率增加27.

27晚期妊娠时羊水过少妊娠34周以后羊水指数小于5cm时，围生期结局不良的风险增加（表10-3）。例如，当产时羊水指数小于5cm时，各种胎心减速、因胎儿窘迫而行剖宫产及5分钟Apgar评分小于7分的风险均增加。28.

28鉴别诊断羊水过少时，子宫底高度及腹围均小于同期妊娠月份，应与下列疾病相鉴别。1.胎儿生长受限子宫低，高度小于同孕周正常高度的第10百分数。妊娠36周前B型超声测胎头双顶径小于同孕周的5个百分数。检查子宫内羊水振波感一般较明显，无羊水过少的“实感”，B型超声检查羊水量在正常范围，破膜时羊水量>300ml，足月分娩时新生儿体重<2500g。羊水过少者子宫紧裹胎体，B型检查超声测羊水暗区<2cm，甚至<1cm，足月新生儿体重往往>2500g。但胎儿生长受限常合并羊水过少。2.早产子宫底高度虽小，符合孕周。子宫内羊水振波感明显，子宫不紧裹胎体。B型超声检查羊水量在正常范围内，胎头双顶径值符合孕周，破膜时水量>300ml。新生儿出生体重及特征均符合早产儿。29.

29羊水过少的处理（一）Ⅰ羊水过少合并胎儿畸形一经确诊胎儿畸形，应尽早终止妊娠，多选用经腹羊膜腔穿刺注入依沙丫啶引产。30.

301.羊水过少合并正常胎儿寻找与去除病因。2.左侧卧位、低流量吸氧30min2次/日、听胎心6次/日、测胎动3次/日。3.增加补液量，用10％葡萄糖液加能量合剂(维生素C3g，ATP40mg，辅酶A100U)500ml，复方氨基酸500ml静滴，每日一次，共7天，改善胎盘血流量，必要时低分子肝素治疗,抗感染。4.饮水疗法：清晨两小时内，饮水1000ml。5.降低血粘度、改善胎盘血流。6.治疗一周作“B”超复查，最大羊水暗区及胎儿双顶径的改变情况。7.临产前常规作OCT或临产时CST检查。31.

31羊水过少的处理（二）Ⅱ羊水过少合并正常胎儿终止妊娠：妊娠已足月，应终止妊娠。1.合并胎盘功能不良、胎儿窘迫，估计短时间不能结束分娩，应行剖宫产术，能显著降低围产儿死亡率。2.胎儿贮备力尚好，宫颈成熟者：a.破膜时羊水少且胎粪严重污染，短期内不能阴道分娩--剖宫产。b.无明显宫内缺氧，人工破膜后密切观察产程进展，连续监测胎心变化，观察羊水性状。羊水I、II度可催产素静点引产，同时胎心监护，如羊水III度或胎心监护晚期减速，则剖宫产。32.

32羊水过少的处理（三）3.羊膜腔灌注法增加羊水量期待治疗：妊娠未足月，胎肺不成熟，应行增加羊水量期待治疗，延长孕周。羊水量减少是对妊娠期和分娩期母儿产生不良影响的主要原因。通过羊膜腔灌注法增加羊水量是有针对性的治疗措施。（1）适应证①增加胎儿内脏显影羊水过少，胎体靠近宫壁和胎盘，内脏结构显示不清，难以判断是否合并胎儿畸形。通过羊膜腔灌注法可以增加声窗，提高胎儿畸形的诊断率。②诊断不典型的胎膜早破对难以诊断的胎膜早破，经腹壁行羊膜腔灌注，如出现阴道溢液则可以诊断胎膜早破。③妊娠期减少胎体受压、胎儿生长发育和运动受限。④减少分娩过程中脐带受压，减少不协调的子宫收缩。33.

33（2）种类羊膜腔灌注法按灌注途径分为经腹壁和经阴道羊膜腔灌注两种。前者通常在未破膜的情况下，后者通常已经破膜。（3）注意事项①灌注液通常用生理盐水，灌注前加温。②通常灌注速度约180ml/h，一次最多800ml。③灌注动力为重力，避免应用推注法和输液泵。④灌注液中可以加入抗生素、促胎肺成熟药物和氨基酸类营养物质。⑤注意监测子宫收缩和胎心的变化。⑥可以连续或多次灌注，注意预防感染。34.

34饮水疗法：每日喝水2000ml以上。补液疗法：每日补液量＞2000ml。扩张微循环：低分子肝素4000uBid；或丹参治疗。35.

35预后羊水过少与对母儿的影响：早发性羊水过少指在妊娠中期和中期以前发生的羊水过少，比较少见。常见原因是胎儿畸形和胎儿生长受限，妊娠结局很差。晚发性羊水过少的常见原因是过期妊娠、胎膜早破、胎儿生长受限、胎儿窘迫、孕妇血容量低、孕妇应用吲哚美辛保胎和应用卡托普利（开搏通）治疗妊娠期高血压疾病等情况。妊娠期间羊水过少通常会出现胎儿畸形，这种胎儿畸形指继发于羊水过少的胎儿畸形，即所谓的羊水过少四联征。羊水过少四联征包括肺发育不全、特殊面容、四肢畸形和生长迟缓。分娩过程中羊水过少通常出现不协调宫缩、子宫颈扩张缓慢、脐带受压、胎儿窘迫等情况，所以剖宫产率增高。即使阴道分娩，分娩会相对困难，容易出现产伤。胎儿出生后容易出现新生儿窒息和其他新生儿疾病，新生儿死亡率明显增加。36.

36早期发生羊水过少时，胎儿预后较差，只有半数可以存活，早产和新生儿死亡也是较常见的。羊水过少时，可因羊膜与胎儿的粘连造成严重的畸形包括断肢等。此外，缺少羊水时胎儿受到来自各个方向的压力，骨骼肌的畸形例如马蹄内翻足经常可以见到。37.

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