胸腔积液鉴别

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胸腔积液医学影像科

1病因病理改变临床表现影像学表现

2病因胸膜炎、肾病、心力衰竭、低蛋白血症、外伤、胸膜恶性肿瘤等。

3病理改变渗出液脓液血液漏出液或乳糜性。

4临床表现少量积液可无症状，量多时，有胸痛、胸闷、呼吸困难、发热等。

5影像学表现X线表现CT表现MRI表现

6X线表现游离性胸腔积液：少量积液，患者一侧倾斜60°才能见胸壁内缘带状均匀致密影，300ml以上时，肋膈角变平、变钝。中量积液，中下肺野均匀致密影，上缘模糊，呈外高内低的斜行弧形影，肋膈角消失，膈面掩盖。大量积液，积液上缘达第2前肋水平以上或患侧肺野均匀致密，纵膈向健侧移位，肋间隙增宽。局限性胸腔积液包裹性积液叶间积液肺下积液多为单侧，右侧多见下肺野圆顶状高密度影，似升高的膈，但“膈圆顶”最高点偏外侧1/3。肋膈角变深、变锐。向患侧倾斜60°时，可见游离积液征象。仰卧位患侧肺野密度均匀增高，正常膈顶显示。

7胸腔积液大量中量少量

8包裹性积液叶间积液

9CT表现少量胸腔积液易发现。可以鉴别胸腔积液与胸膜肥厚。鉴别局限性积液与其他病变。参考CT值估计胸腔积液的性质。

10MRI表现易发现胸腔积液对含血、乳糜较多的胸腔积液，MRI有定性价值。

11病例分析

12男，52岁，左侧胸痛1月。病史：患者男性，52岁，左侧胸痛1月。图1为CT定位片，图2-3为CT平扫肺窗，图4-6为CT平扫纵隔窗

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14左侧胸壁可见一凸向肺野的半圆形或扁丘状阴影，其上下缘与胸壁的夹角呈钝角，密度均匀，近似水样密度，边缘清楚，双肺纹理走行、分布未见异常，双肺野清晰，双肺门不大，大支气管分支通畅。心、大血管影清晰，未见纵隔淋巴结肿大鉴别诊断：1、局限型胸膜间皮瘤：半圆形或扁丘状软组织肿块，边缘光滑锐利，基底部较宽，与胸膜相交多呈钝角，均匀一致的强化。2、胸膜转移瘤：有原发肿瘤病史，多来源于肺癌、乳腺癌、胃癌及纵隔恶性肿瘤等，经血循环、淋巴道或肺肿瘤的直接侵犯胸膜表面，常表现为大量血性胸水，发展迅速；也可表现为结节状肿块。增强扫描可见实质转移灶强化。

15女，59岁，咳嗽、胸闷、气促一周病史：患者女性，59岁，咳嗽、胸闷、气促一周，患有心脏病史。图1-2分别为胸部正侧位X光片。

16影像表现：胸部正位片显示右侧中下肺野大片状密度增高影，其上下缘清晰锐利，心影增大，心尖向左下移位（提示左心室增大为主），肺门结构清晰无异常表现。侧位片在右侧水平裂及斜裂中下部走形区可见梭形阴影，密度均匀，边界清晰锐利，两侧尖角与胸膜相连，心前间隙狭窄。【分析：水平裂及斜裂走形区梭形致密影，边界清晰锐利，结合患者有心脏病史，考虑为胸膜漏出性积液被包裹可能性最大，基本可以排除肺不张和肺炎。】讨论：胸腔积液是指任何理原因使其产生增多或吸收减少，胸腔内的液体超出正常范围的一种病理改变。胸腔积液分渗出液和漏出液两种。胸腔积液可压迫周围的肺组织，影响呼吸功能。病因：①感染性如结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎、阿米性脓胸。多见于青年人，常有胸痛、发热。②肿瘤性如肺癌、乳腺癌、胸膜转移癌、胸膜间皮瘤等；③结缔组织与变态反应疾病如风湿、类风湿、系统性红斑狼疮等；④充血性心力衰竭、肾病综合征、肝硬化及胸部外伤等。【本例有心脏病史，结合胸片表现，考虑有心衰】由心力衰竭所致胸腔积液为漏出液。症状：少量胸腔积液时常无明显症状，大量胸腔积液时患者可有气促、胸闷、心悸。

17鉴别诊断：1、肺不张：多为阻塞性肺不张，不张近肺门侧可见肿块或结节影。在胸片上可见叶间裂向有不张的肺叶移位，而不会呈梭形外凸表现。2、右中肺炎：边界模糊不清，右侧心下缘模糊（半影征阳性）。加大摄片条件可见空气支气管征。3、胸膜转移瘤：常由肺癌、乳腺癌转移至胸膜所致，胸液多呈血性、大量、增长迅速。两侧肋膈角区首先受累，且有肿瘤病史。

18女性，62岁。右侧胸痛、咳嗽、呼吸困难。9年前有右侧胸腔积液引流史。

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20胸片提示右侧肺野大片密度增高影，纵隔心影纵隔向左侧推移。CT增强扫描示右侧胸腔巨大囊性病变，边界清楚，有较厚包膜，包膜强化明显。囊内可见多个大小不一的圆形更低密度影。心脏明显向左侧推移。讨　　论：包虫囊肿由感染棘球绦虫发病，属于牧区流行病。本病可发生于全身各处，好发于肺、肝、骨、脑等重要脏器，发生于胸膜腔的包虫囊肿相对较少。典型的包虫囊肿壁有三层结构，内囊为生发层，中层为角皮质层，外层为宿主组织反应形成的纤维结缔组织包膜，含有血管。内囊的生发层可长出多个生发囊，内含头节，生发囊脱落后形成子囊。子囊也可向为外生长脱离母囊，移植到其他组织。包虫囊中可发生破裂，其中的头节和子囊可种植到其他组织继续生长。胸膜腔的包虫囊中与其他软组织内的包虫囊肿影像学表现颇为相似，胸片上表现类似一侧大量胸腔积液，CT或MRI可显示病变的特征，通常表现为单个或多个类圆形的囊性病变，边界光整，也可存在胸腔积液及胸膜增厚而边界不清。50%左右的包虫囊中可见囊壁钙化，具有一定的特征性，增强扫描囊壁可以不同程度强化。子囊的显示对于本病的诊断非常重要，约有70%的包虫囊中可以看到子囊，表现为大囊内有多个边界清楚圆形低密度影，子囊的密度低于母囊。该病例胸片表现于一般大量胸腔积液无异，CT扫描清楚显示母囊中有多发子囊，表现比较特异，诊断不难

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