急性心力衰竭ppt课件

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1、急性心力衰竭急性左心衰竭-定义急性心力衰竭是继发于心功能异常的急性发作的症状和体征。心功能不全包括收缩功能不全和舒张功能不全，心脏节律异常，或前、后负荷失常。急性心力衰竭可以表现为急性起病（先前不知有心功能不全的病人新发生的急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代偿。急性左心衰竭-心脏泵功能的调节心脏的前负荷心室舒张末期容积（VEDV）肺毛细血管楔压（PCWP）作为左室前负荷的指标反映左心功能PCWP小于18mmHgPCWP大于20mmHg时心肌收缩力反而下降急性左心衰竭-心脏泵功能的调节心脏的后负荷即压力负荷，是心室射血

2、的阻抗心率在一定的范围内，心率增加，CO增加。但心率超过150次/分时因心室充盈不足而使CO下降。心肌收缩力与血中儿茶酚胺水平有关心肌收缩的协调性CAD，MI时室壁可呈矛盾运动，失去协调性，使CO下降。急性左心衰竭-心脏的代偿机制Frank-Starling机制神经体液调节机制肾上腺素能神经体液调节儿茶酚胺增加心肌收缩力。心衰患者心肌B受体下调，对儿茶酚胺的敏感性下降。RAS系统的调节循环RAS的初始激活属代偿，过度激活加重心衰。局部RAS的激活导致心肌肥厚，加重心肌缺血。血管加压素心衰时升高心钠素由心房合成分泌的具有

3、利尿利钠作用的活性肽，心衰早期增加，晚期耗竭使代偿能力下降心肌肥厚急性左心衰竭-病因心肌收缩功能障碍急性心肌梗死心肌炎心肌纤维化心肌病急性左心衰竭-病因心脏负荷过重前负荷过重急性瓣膜返流主动脉窦瘤破入心室输液过快后负荷过重严重瓣膜狭窄左室流出道梗阻严重高血压左房黏液瘤急性左心衰竭-病因心脏舒张功能受限影响心肌松弛性的疾病肥厚性心肌病高心病冠心病心肌僵硬度增加的疾病限制性心肌病心肌纤维化心肌淀粉样心包疾病缩窄性心包炎心包压塞急性左心衰竭-病因高心输出量综合征败血症甲状腺危象贫血动静脉分流综合征急性左心衰竭-诱因感染循环血

4、量增多情绪体力外伤手术药物使用不当临床表现呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难心源性肺水肿咳嗽，咯血由于各脏器缺血所致的乏力头晕等急性肾功能损害心源性休克是纠正前负荷后由心衰引起的组织低灌注。分级Killip法Forrester法临床程度分级Killip法分级Forrester法分级临床程度分级诊断通过肺部听诊可以估算左心室充盈压肺野可闻及湿罗音通常表明充盈压升高胸片可见肺充血和胸腔积液急性左心衰竭-实验室检查血细胞计数，血小板计数检查INR在抗凝或严重的心力衰竭时检查CRP检查D-二聚体检查（若CRP升高或病人较长时间

5、住院可能有假阳性）NaK尿素血肌酐血糖检查CK-MBcTnT/cTnI检查动脉血气分析在严重的心力衰竭或糖尿病病人时检查转氨酶检查尿常规应考虑检查血浆BNP或NT-前BNP应考虑检查诊断心电图（ECG）在急性心力衰竭中普通心电图是异常的。心电图可以确定心律，帮助确诊急性心衰的病因并评估心脏的负荷状态。心电图可以描述出急性左室/右室或左房/右房劳损，心包炎及先前存在的左室和右室肥大或扩张型心肌病。12导联心电图和持续心电监护可以发现心律失常。诊断胸部X线和影像技术评估心肺情况（心脏的形状和大小）和肺充血诊断、疾病进展的随

6、访或确定对治疗的反应鉴别心力衰竭来源于肺部感染或其他。肺部CT同时进行或不进行对比血管造影和闪烁扫描可确定肺的病理改变和诊断大的肺栓塞。CT或经食道超声检查可用于主动脉夹层的诊断。同一患者治疗前后胸片比较诊断心脏超声对于评估潜在急性心衰或并发急性心衰病人心脏功能和结构的改变，多普勒-心脏超声可以用以评估局部或左室和右室功能、瓣膜结构和功能、可能存在的心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及在很少情况下观察占位性病变评估心输出量评估肺动脉压和测量左室前负荷在急性心衰的病人，心脏超声并不如右心导管检查有效诊断动脉插管动脉插管

7、的指征是由于血流动力学不稳定或需要多个动脉血分析，需要持续动脉压分析中心静脉插管应避免过分关注右房压测定，因为右房压测定在急性心衰病人中很少与左房压、左室充盈相关。CVP测定亦受三尖瓣反流和呼气末正压通气（PEEP）的影响肺动脉导管应用PAC区别心源性或非心源性原因插入PAC以保证心室最佳的液体负荷，并指导血管活性治疗和应用正性肌力药鉴别诊断◆急性心源性肺水肿●心血管疾病史●端坐位呼吸困难减轻●白色痰、典型的为粉红泡沫痰●肺底湿罗音为主，伴干罗音●心界左下扩大、心尖舒张期奔马律、心脏杂音◆慢支（喘息型）急性发作吸烟、慢

8、性咳嗽端坐位呼吸困难无改善白色痰、脓痰桶状胸，哮鸣音为主，散湿罗音P2亢进鉴别诊断◆急性心源性肺水肿●心血管疾病史●端坐位呼吸困难减轻●白色痰、典型的为粉红泡沫痰●肺底湿罗音为主，伴干罗音●心界左下扩大、心尖舒张期奔马律、心脏杂音●胸部X线：心影扩大、肺门两●侧呈蝶翼状阴影●吸氧后PaO2改善明显,强心、利尿效果好◆急性呼吸窘迫综