胆道疾病病人的护理医学ppt

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胆道疾病病人的护理 第一节解剖生理概要一、肝内胆管二、肝外胆管左右肝管肝总管胆总管 胆囊解剖三、胆囊四、胆囊管 胆囊的生理功能浓缩和储存胆汁排出胆汁分泌功能 1、B超（最常用）2、放射学检查腹部X线平片（少部分显影）口服法胆囊造影（OC）静脉法胆道造影(IVC)经皮肝穿刺胆管造影（PTC）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术中及术后胆管造影（IOC、POC）CT、MRI第二节胆道疾病的特殊检查及护理 胆囊结石CT影像 胆结石三维成像 第三节胆石病：一、概述胆石病：指发生在胆囊和胆管的结石。结石的类型：胆固醇结石胆色素结石混合性结石 二、胆囊结石病因胆囊收缩功能减低胆囊内胆汁淤积病理引起胆囊积液、粘膜损伤出血、胆囊炎症、致胆囊癌 二、胆囊结石临床表现不发生梗阻无症状，结石嵌顿时的表现：腹痛（胆绞痛）、黄疸消化不良症状Mirizzi综合征处理原则手术治疗（胆囊造口或切除）非手术治疗 胆囊造瘘术 胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术 三、胆管结石分肝外和肝内胆管结石病因：肝内感染、胆汁瘀积、胆道蛔虫病理：一、肝外胆管结石胆管梗阻、继发性感染肝细胞损伤、胆源性胰腺炎二、肝内胆管结石肝内胆管狭窄、肝管炎、胆管癌 三、胆管结石临床表现（一）肝外胆管结石1、单纯结石上腹不适、消化不良2、梗阻时出现Charcot三联症腹痛、寒战高热、黄疸（波动性）（二）肝内胆管结石肝区及胸背胀痛肝硬化肝脓肿等 MRI造影三维成像结石 三、胆管结石处理原则手术治疗胆总管探查、切开取石、T管引流胆总管空肠Rouxen-Y吻合术Oddi括约肌成形术经内镜Oddi括约肌切开取石术非手术治疗一般治疗取石、溶石中西医结合疗法 胆总管探查、取石、T管引流术 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术 第四节胆道感染急性胆囊炎慢性胆囊炎急性梗阻性化脓性胆管炎 一、急性胆囊炎（一）病因：胆囊管梗阻致病菌入侵创伤、化学性刺激（二）病理急性单纯性胆囊炎化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎胆囊穿孔 （三）临床表现全身中毒症状胆绞痛黄疸墨菲氏征阳性（三）治疗原则禁食、补液应用抗生素解痉止痛消炎利胆中草药（急性期不主张手术） 二、慢性胆囊炎临床表现有典型胆绞痛病史消化不良症状，右上腹和肩背部隐痛右上腹轻压痛B超处理原则症状明显且伴结石者（手术）症状轻且无结石者（保守）不能耐受手术者（保守） 三、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）又称重症胆管炎（ACST）是肝内外结石最凶险的并发症病因：胆道梗阻+胆道急性化脓性细菌感染。常见于：胆道结石；蛔虫、胆管狭窄；胆管、壶腹部肿瘤 临床表现：Reynolds五联症Charcot三联症+休克+神志改变处理原则：紧急手术（切开减压、T管引流）全身支持联合抗菌素 第四节胆道蛔虫胆道蛔虫（biliaryascariasis)农村儿童多见病因：蛔虫喜碱恶酸、钻孔习性胃肠功能紊乱驱虫不当oddi括约肌功能失调病理：绞痛胆道感染、结石、穿孔肝脓肿胰腺炎 第四节胆道蛔虫临床表现剑突下钻顶样痛坐卧不安大汗淋漓伴恶心呕吐（时有吐出蛔虫）间歇期可如常人体征剑突右下方固定轻度深压痛，无肌紧张，即体征与症状不相符（为本病的特点） 第四节胆道蛔虫辅助检查：化验：WBC轻度↑，嗜酸性↑大便Ｒ可见蛔虫卵Ｂ超：可示胆管的蛔虫形成之平行光带静脉胆道造影可助诊断。 第四节胆道蛔虫治疗原则：（一）非手术（为主）１、发作时禁食、补液２、解痉止痛（阿托品、杜冷丁）３、利胆驱虫（颠茄合剂、33％硫酸镁、驱虫灵、左旋咪唑、鸟梅汤、酸性药如阿斯匹林、食用醋、维生素Ｃ等）（二）手术：经非手术无效，且并发胆管炎、胆道出血、胆石症、肝脓肿、急性胰腺炎等时行手术治疗，手术行胆总管切开取虫、Ｔ管引流。 第五节胆道肿瘤一、胆囊息肉样变临床表现（大多无症状）右上腹不适、消化不良；右上腹深压痛。B超、CT：胆囊内隆起回声光团、不伴声影。处理原则：胆囊切除（有恶变可能）。 第五节胆道肿瘤二、胆囊癌（carcinomaofgallbladder)少见病因与胆囊息肉和结石有关。病理位于体底部，多为腺癌，直接浸润和淋巴转移为主。Nevin分期:I粘膜内原位癌（早期）；II粘膜和肌层（早期）;III囊壁全层（中期）;IV全层和周围淋巴结（晚期）;V肝及其他脏器转移（晚期）。 临床表现早期：无症状，或右上腹隐痛、食欲不振、恶心等慢性胆囊炎表现。中期：腹痛、黄疸、发热等胆囊炎、胆结石梗阻征。晚期：典型腹痛、黄疸、恶心呕吐、贫血、恶病质，腹部肿块等辅助检查实验室：CEA、CA-199、CA-125可呈阳性。B超、CT或X线胆囊造影可确诊。处理原则胆囊切除术胆囊癌根治术姑息手术 胆囊癌CT影像 第五节胆道肿瘤三、胆管癌（carcinomaofbileduct)指原发于左右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌，60岁以上男性多见，50～70%发生在上1/3段。病因病理多并发于胆管结石、硬化性胆管炎、先天性胆管扩张症、慢性炎性肠炎等。常为腺癌，形态分乳头状、结节状和弥漫性主要沿管壁浸润和淋巴转移。 上段中段下段 临床表现进行性黄疸，伴皮肤瘙痒、大便陶土色、上腹隐痛、胀痛和绞痛，向腰背部放射，伴食欲不振，消瘦、乏力等体检：肝大、质硬、触痛、腹水。实验室检查：胆红素、AKP、转氨酶增高。B超、CT、MRI、PTC、ERCP可确诊。处理原则上段：行肿瘤切除胆管空肠吻合术下段：行胰十二指肠切除术姑息手术：单纯胆管空肠吻合或内支架或PTC置管内引流 胰十二指肠切除术 术前评估健康史身体状况心理社会支持状况术后评估手术情况身体状况心理和认知状况护理评估 【护理诊断/问题】【护理目标】（一）疼痛疼痛减轻（二）体温过高感染控制、体温恢复正常（三）体液不足病人体液维持在正常（四）营养失调营养状况得到改善（五）皮肤完整性受损皮肤粘膜无破损和感染（六）焦虑／恐惧情绪稳定，自述焦虑减轻（七）潜在并发症并发症得到及时发现和处（胆道出血、胆瘘）理或并发症未发生 护理措施术前护理病情观察（生命体征、腹部情况）。禁食（或少油饮食。）对症（缓解腹痛、降温）。补液。应用抗菌素。术前准备（心理护理、备皮、备血、皮试、吸氧、护肝等）。 术后护理1、病情观察：生命体征（心率、心律变化，低血糖、脑缺氧）。腹部情况（有无出血和胆汁渗出、腹膜炎）。黄疸程度、消退情况。伤口及引流情况（见T管引流）2、半坐卧位3、禁食（胃肠功能恢复止）4、继续补液（胃肠功能恢复后，进低脂饮食）5、应用抗菌素6、酌情止痛 7、T管引流的护理：妥善固定，避免脱出。保持有效引流。观察并记录引流液量、颜色、性状。预防感染。拔管（2周左右），拔管前试夹管或经T管造影。8、并发症的观察和预防黄疸：监测血清胆红素，肌注VK1，剪短指甲。出血：卧床休息、改善凝血机制、止血剂。胆漏：进低脂、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐。 护理评价(一)病人疼痛的缓解是否缓解。(二)体温是否恢复正常。(三)水、电解质、酸碱紊乱是否得到纠正。(四)营养状况是否改善，体重是否增加。(五)切口和引流管口有无感染，血象是否正常。(六)病人心态是否平稳，能否配合治疗和护理(七)并发症是否得到预防及时发现和处理。 指导饮食，合理休息。按时服药，定期复查。带T管的注意事项。健康教育 小结胆道炎和胆石症常同时存在，二者相互相影响，胆石有三种：即胆色素、胆固醇、混合性结石，我国常见为胆色素结石。胆囊结石较大的结石因活动少，除上腹胀痛外症状多不典型，较小的结石常易发生堵塞出现胆绞痛。胆道结石易引起胆管梗阻，出现腹痛、寒战高热、黄疸，即夏柯氏综合征。胆囊炎主要表现为上腹部疼痛，向右肩胛部放射及消化不良症状，墨菲氏征阳性。当胆管完全梗阻后，引发急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），出现雷若氏五联征，甚至危及生命。胆囊炎和胆结石的诊断方法：除临床表现外，有B超、CT及X线胆道造影（口服、静脉、经皮胆管穿刺）等，目前治疗是采取药物（抗炎、利胆、止痛、溶石等）震波碎石、手术取石或胆囊切除等综合治疗，急性胆管炎应紧急手术引流减压。 小结胆道蛔虫多因肠蛔虫上窜胆管痉挛所致，主要表现为间歇性剧烈钻顶痛，伴呕吐蛔虫，检查腹部体征不明显，处理以安蛔、驱虫、抗炎等保守治疗为主。胆囊癌多合并结石和炎症出现，早期被结石和炎症表现所掩盖，后期出现贫血、恶病质和转移征，胆管癌主要症状为进行性加深的黄疸、典型阻塞性黄疸表现，后期出现贫血、恶病质和转移征。胆囊癌、胆管癌目前唯一的治疗是早期手术。胆道疾病的手术前后护理除与腹部疾病的护理相同外，术前检查要禁食、备脂餐和作造影剂皮试。术后重点是“T”管护理和防治黄疸、出血和胆漏等并发症。 复习思考题1、按其成分胆道结石分哪几种？各有何特点？2、常用胆道影像学检查方法有哪些？3、急性梗阻性化脓性胆管炎主要临床表现？处理原则？4、胆道蛔虫有何特点如何处理？5、胆囊癌和胆管癌各有何特点？6、胆道疾病护理内容包括哪些？胆道引流管如何护理？ 谢谢！