内分泌病史问诊强化训练

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内分泌疾病问诊讲座河北医科大学第二医院内分泌科陈彦霞

1内分泌疾病主要分为四类：１.激素分泌过多—内分泌功能亢进，分为原发性和继发性；２.激素分泌过少--内分泌功能减退也分为原发性功能低减—靶腺激素分泌过少继发性功能低减—下丘脑垂体释放激素过少３.生成不正常激素４.激素不反应综合征—激素受体或受体后缺陷

2典型的内分泌诊断应该包括：功能诊断病因诊断病理诊断疾病的合并症和并发症

3诊断内分泌疾病的程序：首先明确内分泌功能状况（分为亢进，正常，减退或衰竭），其次确定内分泌功能紊乱的部位，再次确定病因和病理诊断，另外需要明确内分泌功能衰竭的诱因，最后要明确包括受累器官及其功能和代谢紊乱状况等在内的全身并发症。

4内分泌疾病中的常见病等糖尿病甲状腺疾病（甲亢，甲减等）高血压（内分泌性高血压）等其他如骨质疏松，甲旁亢（减），垂体下丘脑疾病等等相对罕见。

5主诉:1.糖尿病往往病史长,病情比较复杂.主诉需要精练,要高度凝练.2.发现血糖高2天.(FBG,2hPBG,OGTT)3.诊为糖尿病10年.4.发现尿糖阳性5年.??

6糖尿病临床表现:1.尿量增多(多尿)2.饮水量增多(多饮)3.饮食量增多(多食)4.体重下降-------三多一少注意:1.要有时间观念(尿量,体重).2.要有量化的概念(喝水,尿量的量化)3.注意伴随症状4.分清轻重缓急(分型,急性并发症)5.有可能症状比较隐匿,不要以偏盖全.

7糖尿病的诊断标准：1999年WHO颁布的诊断标准：糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L（200mg/dL）或空腹血浆葡萄糖水平（FPG）7.0mmol/L（126mg/dL）或OGTT试验中，2h血浆葡萄糖（PG）11.1mmol/L（200mg/dL）上述结果须在另一天复查证实注意:1.引用血糖时要注意单位要统一,2.要说明具体的时间段空腹还是餐后等等.3.另外还要说明是指血还是静脉血糖.

8糖尿病分型I、1型糖尿病A.免疫性B.特发性II、2型糖尿病III、其他特异型A.B细胞功能基因缺陷B.胰岛素作用的基因异常C.胰腺外分泌疾病D.内分泌疾病E.药物或化学制剂所致的糖尿病F.感染G.非常见的免疫介导的糖尿病H.并有糖尿病的其他遗传综合征IV、妊娠糖尿病

9糖尿病定型的问诊内容:发病年龄起病的情况与诱因等是否肥胖，有无代谢综合征(2型)家族史等等1型糖尿病患者的体液中存在针对胰岛B细胞的单株抗体；易伴随其他自身免疫病如Graves病、桥本甲状腺炎及阿迪森病。

10*出现下列情况时，需要考虑到有糖尿病的可能：1.疲倦乏力，头晕，头胀；2.创口感染不易愈合；3.容易患疖与痈；4.中年以后发生结核感染，容易进展而且久治不愈；5.皮肤瘙痒，尤其是外阴瘙痒；6.皮肤感觉异常，如麻木，疼痛，蚁爬感，甚至感觉消失；7.出汗异常，如无明显诱因下出现大汗淋漓，半边或半截身体出汗；8.无明显诱因下出现视力下降或有雾状感；9.性功能障碍；10.食欲突然增加，容易饥饿，甚至出现低血糖反应，身体发胖等。尿糖阳性的鉴别诊断

11糖尿病微血管和大血管并发症并发症后果危险因素典型症状微血管并发症肾病肾衰视网膜病变失明高血糖、病程神经病变丧失劳动能力大血管病变心血管病变冠心病、心梗肥胖、高血压脑血管病变脑血栓、脑出血吸烟、高血脂周围血管病变坏疽、截肢遗传、家族史

12一般情况的问诊:吃,喝,拉,撒,睡内分泌必问的五项内容糖尿病本身症状中已经占了3项拉—大便如何,有无便秘睡---有无失眠.体重有无改变如为1型还需要问有无合并其他自身免疫性疾病的症状与体征.

13糖尿病的治疗五驾马车饮食(饮食热卡的计算)运动(有氧运动)宣教药物治疗监测(监测的内容)注意:1.饮食控制是否严格,要适当有具体内容.2.是否经常参加运动锻炼等良好的生活习惯.3.药物治疗要说明药名,剂量,以及伴随治疗等.北方的病人常常会用中成药合剂,其中可能会有西药,也要了解剂量国人对中药的认识误区.4.要了解是否进行监测以及内容.可以了解其病情的控制程度以及病情的进展情况.

14口服降糖药物的作用机制、主要副作用和适应症种类作用机制适应症副作用磺脲类药物格列美脲格列吡嗪格列奇特格列喹酮格列苯脲与胰岛细胞膜上的磺酰脲类受体特异结合，使钾通道关闭，引起膜店为改变，使钙通道开放，细胞内钙浓度升高，从而促进胰岛素分泌单用饮食控制疗效不佳的2型糖尿病低血糖反应胃肠道血液肝脏过敏反应非磺脲类促胰岛素分泌剂瑞格列奈那格列奈作用机制与磺酰脲类药物相似，但是作用短而快单纯饮食控制疗效不满意的2型糖尿病患者轻微低血糖胃肠道反应二甲双胍增加周围组织对胰岛素敏感性；增加非胰岛素组织对葡萄糖的利用；抑制肝糖原异生，降肝糖输出；抑制肠壁细胞摄取葡萄糖；抑制胆固醇的合成和储存单纯饮食控制疗效不满意的2型糖尿病患者胃肠道反应罕见乳酸性中毒胰岛素增敏剂罗格列酮吡格列酮葡萄糖苷酶抑制剂增强组织对胰岛素的敏感性、提高细胞对葡萄糖的利用，为PPAR激动剂抑制肠道寡糖分解，延缓碳水化合物吸收单纯饮食控制疗效不满意的2型糖尿病患者2型糖尿病饮食运动疗效不佳者1型糖尿病血糖控制不稳定辅助治疗水肿、体重增加和肝脏损害常见胃肠道不良反应

15胰岛素主要种类：按制剂种类来分：动物胰岛素、基因合成人胰岛素、基因合成胰岛素类似物；按作用时间分类：超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素和超长效胰岛素。胰岛素治疗副作用：低血糖、体重增加、局部和全身过敏反应、水钠潴留、视物模糊

16糖尿病患者的控制情况(监测)血糖：HbA1c<7%空腹血糖：80-120mg/dl餐后2小时血糖<180mg/dl血压：任何时候均<130/80mmHg血脂：低密度脂蛋白（LDL）<100mg/dl总胆固醇（CHO）<180mg/dl甘油三酯（TG）<200mg/dl高密度脂蛋白（HDL）>45mg/dl

17既往史:是否为巨大儿/巨大儿娩出史?是否有激素或特殊药物食物服用史?有无胰腺炎或胰腺外伤/手术史?有无高血压,心脏病,高脂血症,尤其是肥胖患者尤为重要?家族史:有无糖尿病史?有无自身免疫性内分泌疾病史?

18警惕低血糖1.定义:低血糖症是指血糖低于正常低限引起相应症状与体征。静脉血浆葡萄糖氧化酶法测定血糖正常值空腹血糖60～100mg/dl（3.3～5.6mmol/l）；低血糖是指血糖低于50mg/dl（2.8mmol/l）2.低血糖反应：有临床症状，血糖多低但亦可不低；低血糖：血糖低，多有症状，但亦可无症状；低血糖症：既有血糖低，又有临床症状。注意事项:老人,心脏病患者,肾病者,酗酒者阵发性神经精神异常,不明原因昏迷病史中要注意婚育史,肝脏病史,用药史,家族史

19体重异常的问诊要点体重增减的情况与变化时间体重变化前后的精神，体力，食欲，饮食，活动量，睡眠，性格，智能等有无变化。体重变化前后的各系统回顾，有无慢性消耗性疾病。肥胖时一定要问有无代谢综合征的问题

20肥胖的病因分类及临床特点：⑴单纯性肥胖—常有肥胖家族史及营养过度史，均匀性肥胖，无内分泌代谢疾病。⑵下丘脑性肥胖—多为均匀性进行性肥胖，可伴饮水、进食、体温、睡眠及智力精神异常，可伴其它内分泌疾病。⑶库欣氏综合征：向心性肥胖、多血质、皮肤紫纹、高血压、低血钾、硷中毒，可伴糖尿病或骨质疏松。⑷甲状腺功能低减：表情呆板、动作缓慢、语慢声低、畏寒少汗、皮肤黄白粗厚、不可凹性水肿、毛发稀疏、便秘。⑸男性性功能低减：第二性征差、女性型脂肪分布。

21IDF代谢综合征的新标准强调以中心型肥胖作为基本条件（根据腰围判断）合并以下4项指标中的任意2项：TG水平升高，＞150mg/dl（1.7mmol/L）HDL水平降低。男性＜40mg/dl（0.9mmol/L），女性＜50mg/dl（1.1mmol/L），或已经接受治疗。血压升高，收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmHg，或已经接受治疗或此前已经诊断为高血压。空腹血糖水平增高，FBG≥100mg/dl（5.6mmol/L），为明确有无糖尿病则强烈推荐口服葡萄糖耐量试验（OGTT），但是OGTT在诊断代谢综合征时并非必需。**黑棘皮病变（查体必须要查的项目）**女性务必要查汗毛有无加重

22消瘦的病因分类及临床特点：营养不良性消瘦—有食源不足、食欲下降或消化、吸收、利用障碍史，去除营养不良因素后，症状可明显缓解，无其它器质或精神性疾病。⑵慢性消耗性疾病结核病：低热盗汗、咳嗽咯血。慢性肝炎：乏力纳差、恶心腹胀、肝区疼痛、可有黄疸低热。恶性肿瘤：恶病质、各种肿瘤特有症状及体征。⑶内分泌疾病甲状腺功能亢进：畏热多汗、性情急躁、震颤多动、心悸、多食多便、突眼、甲状腺肿。阿狄森病（慢性肾上腺皮质功能低减）：皮肤粘膜色素沉着、乏力纳差、低血压、低血糖、抵抗力下降。⑷神经性厌食—年轻女性多见，对进食有成见，消瘦明显，但一般情况较好，常有闭经，无其它器质或精神性疾病。

23查体:1.BMI(体重与身高)2.肥胖症:向心性肥胖?代谢综合征的特征性体征:黑棘皮病变女性:PCOS多毛3.急性并发症的体征:酮症脱水症意识障碍有无出汗(部位)

24甲状腺疾病定义：甲状腺毒症(thyrotoxicosis):甲状腺内外各种原因引起。甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)甲状腺本身病变引起。甲状腺疾病的诊治过程中要注意：甲状腺功能诊断甲状腺的病因诊断甲状腺病理甲状腺疾病的合并症和并发症

25甲状腺的病因1.甲状腺性（毒性弥漫性甲状腺肿，毒性结节性甲状肿，功能自主性腺瘤，碘致甲亢（人为补碘），甲状腺炎，甲状腺癌，等）2.垂体性（腺瘤，甲状腺激素抵抗综合征）3.妇产科情况（产后甲状腺炎，葡萄胎及绒癌等）4.小儿甲亢5.医原性6.亚临床甲亢

26甲亢主要合并症甲状腺危象（甲亢危象)甲亢心脏病甲状腺相关性眼病（内分泌眼病）甲亢常见的眼症VonGraefe征—上睑后缩向下看时眼睑不能随眼球下闭角膜上缘以上巩膜露出Mobius征—眼球聚合力差辐辏减弱Stellwag征—因眼睑后缩眼裂增宽瞬目减少Joffroy征—向上看时前额皮肤不能皱起甲状腺功能亢进性肌病甲亢合并周期性麻痹等

27甲亢治疗方法以及适应症硫脲类抗甲状腺药长期疗法，甲状腺次全切除手术，放射性碘治疗，介入栓塞和传统中医治疗。

28甲亢治疗适应症药物治疗适应证：病情轻，病程短，甲状腺小，儿童和老年，伴妊娠，严重突眼等甲亢患者；甲状腺次全切除的适应证包括结甲肿大有压迫症状，胸骨后甲状腺，药物治后复发等；放射性碘治疗的适应证包括25岁以上，甲状腺中等大，特别对药物过敏者，重度突眼活动期不主张用。

29辨证的处理症状与生化检查关系老年人与小孩的症状往往不典型而贻误诊断激素与游离激素的概念小孩的生化检查水平往往偏高，故诊断要密切结合临床表现TSH水平和甲状腺轴低T3综合征注意复查甲功和长期的随访合并或多发自身免疫性疾病

30病历简介张某，女24岁，公司会计，2005年2月6日因“一月来消瘦，20几天来心慌、怕热、食量增多”来医院就诊，患者平素工作较忙，近年每于月末及年终加班加点工作以后常有头晕、失眠。一个半月前，周围同事发现患者逐渐消瘦，20几天来，病人常觉心慌，起初在活动以后明显，渐渐出现在休息时测量脉搏每分钟100次以上。

31与此同时，常觉手抖，持笔写字或拿筷子时更厉害，并觉容易累、怕热、爱出汗，易急躁，食量明显增多，主食从病前的每天5～6量，逐渐增加至每天1斤左右，两餐间还需要吃些零食，人渐消瘦，1月内体重下降了约10斤。

32病后常有失眠，大便次数每日2～3次，有时5～6次，均为成形便。曾服过中药，效果不明显。既往史：过去身体健康。个人史：12岁月经初潮，平时月经规则，近2月经期延长，间隔短，血量少；未婚。家族史：母亲在年轻时因“大脖子病”做过手术。

33体格检查身高167厘米，体重47公斤，体温摄氏37.4℃。表情较紧张，多语，好动，皮肤有汗，双手平伸时有细微颤抖，双眼球均稍突出，咂眼少，视物清楚，甲状腺稍大，质地软，未扪及结节；心律整齐，104次/分，心音搏动强而有力，血压136/68。手指可疑杵状，双侧胫骨前方有局限的片状高低不平的暗红肿胀斑，无触痛。蹲下后不能自己站起来。

34实验室检查血、尿、便常规,肝、肾功能都正常，心电图示窦性心动过速。血T34.2毫微克/毫升、T416.5微克/分升、游离T36.5微微克/毫升、游离T43.2毫微克/分升，均高于正常。敏感法促甲状腺激素（sTSH）小于0。002毫单位/升，明显降低.

35接前血甲状腺球蛋白抗体80单位/毫升血甲状腺过氧化物酶抗体150单位/毫升血促甲状腺激素受体抗体46国际单位/升血糖130毫克/分升胆固醇220毫克/分升甘油三酯138毫克/分升

36鉴别诊断：单纯性或结节性甲状腺肿神经官能症结核病心脏病（老年人）肿瘤自身免疫性疾病

37甲状腺危象有哪些临床表现？1.体温升高：常在39°C以上，高热是本症特征表现。2.中枢神经系统：焦虑，震颤，烦躁，谵妄，嗜睡，最后昏迷。3.循环系统：心动过速，与体温升高不成比例，心律失常，肺水肿，心衰，休克。4.消化系统：恶心，呕吐，腹痛，腹泻，黄疸。恶心和腹痛常是本病早期表现。5.电解质紊乱：低血钾，低血钠。

38谢谢!!!!