上海交通大学研究生招生复试研究生体检表

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1、上海交通大学研究生招生复试研究生体检表　　　报考院系＿＿＿＿＿＿＿　复试专业＿＿＿＿＿＿＿准考证号＿＿＿＿＿＿＿本人照片姓名＿＿＿＿＿性别＿＿　民族＿＿＿＿　出生日期＿＿＿年＿＿月＿＿日　　　　婚姻状况：　已婚　　未婚　　　　　籍贯（出生地）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　本人家庭住址＿＿＿＿＿省（市）＿＿＿＿＿市（县）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿现住所＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　电话或手机＿＿＿＿＿＿＿＿原毕业学校或工作单位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　　　1.你是否患过下列疾病：患过请用“√”表示；没患过请用“χ”表示1.1

2、　传染性疾病：病毒性肝炎、肺结核□　1.2　精神障碍、神经性疾病□　1.3　心脏、血管性疾病□1.4　贫血及血液系统疾病□　　　1.5　急慢性肾炎、其他泌尿系统疾病□　1.6　消化系统疾病　　□1.7　糖尿病及其他内分泌性疾病□　　1.8　恶性肿瘤□　　　　　　　　　1.9　其他慢性病　　　□请正确写出以上所患疾病的病名：2.　请回答以下问题：有以“√”表示；没有以“χ”表示2.1　你是否有食物、药物或物品过敏史□　　　　　2.2　你是否存在视觉、听力或其他生理上的缺陷□请正确描述以上存在的问题：3.你家庭成员中是否患过以下列出的疾病：患过请用“√”表

3、示；没患过请用“χ”表示3.1　传染性疾病：病毒性肝炎、肺结核□　3.2　精神障碍、神经性疾病□　3.3　心脏、血管性疾病□3.4　贫血及血液系统疾病□　　　3.5　急慢性肾炎、其他泌尿系统疾病□　3.6　消化系统疾病　　□3.7　糖尿病及其他内分泌性疾病□　　3.8　恶性肿瘤□　　　　　　　　　3.9　其他慢性病　　　□请正确写出以上所患疾病的病名：4.　女学生填写项目：有/是以“√”表示；否则以“χ”表示4.1　月经初潮＿＿＿＿岁　　4.2　月经规则　□　　4.3　痛经　□　　4.4白带　□5.　请填写疫苗接种情况　5.1　卡介苗　有＿＿无＿＿最近

4、接种时间　　　5.2　百白破　有＿＿无＿＿最近接种时间5.3　腮腺炎　有＿＿无＿＿最近接种时间　　　5.4　灰髓炎　有＿＿无＿＿最近接种时间5.5　麻疹　　有＿＿无＿＿最近接种时间　　　5.6　甲肝　　有＿＿无＿＿最近接种时间5.7　乙肝　　有＿＿无＿＿最近接种时间　　　5.8　水痘　　有＿＿无＿＿最近接种时间5.9　风疹　　有＿＿无＿＿最近接种时间我特此声明：以上我填写的内容正确无误　　　　　　　　　　　　　　　　签名＿＿＿＿＿　　　　年　　月　　日填写注意事项：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1.填写复试体检表请用蓝划黑色钢笔、圆珠笔

5、，字迹清楚。2.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病诊断复印件。以上内容由受检查者填写收费盖章处以下内容由体检医生填写　　　　正常用（－）表示　　异常作具体描述6形态机能项目年　　月　　日检查者签名综合评定6.1血压mmHg(Kpa)6.2身高cm6.3体重kg6.4其他7内科项目正常　/　异常检查者签名综合评定7.1心脏7.2肺7.3肝脾7.4腹部其他部位8外科8.1甲状腺8.2淋巴结8.3胸部8.4四肢关节、脊柱8.5皮肤9五官科9.1祼眼视力左　　　　　右9.2矫正视力左　　　　　右9.3辨色力9.4听力9.5嗅觉9.6其他10生化检查1

6、0.1肝功能10.2HBsAg10.3Hb10.4尿常规10.5“三病”11物理检查11.1胸透11.2胸片11.3心电图11.4　B超11.5其他13复查项目13体检结论　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　体检单位盖章　　　　　　　　主检医师签名　　　　　　年　　月　　日上海交通大学研究生招生复试肝功能检查单报考院系_____________　复试专业__________________　准考证号＿＿＿＿＿＿＿＿姓名_________性别_____出生日期_______年___月____日报考前居住地＿＿＿＿＿＿检查结果：ALT　　　

7、　　　HBsAg　　　　　　　　检验日期＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿检验师＿＿＿＿核对者＿＿＿＿注意事项：1.抽血前一日宜清淡、少脂饮食，抽血当日不必空腹。　　　　　2.此单为检查肝功能及体检的重要依据，请妥善保管。　　　　　　　　　　收费盖章处＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿请沿虚线撕下＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿上海交通大学研究生招生复试尿常规检查单报考院系_____________　复试专业__________________　准考证号＿＿＿＿＿＿＿＿姓名　　　　　性别　　　出生日期　　　年　　月　日　检验日期＿＿＿＿＿＿＿颜色透明度反应上皮细胞管

8、形：透明　腊样　颗粒蛋白尿白血球红血球