上海交通大学研究生招生复试研究生体检表

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时间:2018-08-09

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1、上海交通大学研究生招生复试研究生体检表   报考院系_______ 复试专业_______准考证号_______本人照片姓名_____性别__ 民族____ 出生日期___年__月__日    婚姻状况: 已婚  未婚     籍贯(出生地)__________ 本人家庭住址_____省(市)_____市(县)____________现住所___________________ 电话或手机________原毕业学校或工作单位__________________________    1.你是否患过下列疾病:患过请用“√”表示;没患过请用“χ”表示1.1 传染性疾病:病毒性肝炎

2、、肺结核□ 1.2 精神障碍、神经性疾病□ 1.3 心脏、血管性疾病□1.4 贫血及血液系统疾病□   1.5 急慢性肾炎、其他泌尿系统疾病□ 1.6 消化系统疾病  □1.7 糖尿病及其他内分泌性疾病□  1.8 恶性肿瘤□         1.9 其他慢性病   □请正确写出以上所患疾病的病名:2. 请回答以下问题:有以“√”表示;没有以“χ”表示2.1 你是否有食物、药物或物品过敏史□     2.2 你是否存在视觉、听力或其他生理上的缺陷□请正确描述以上存在的问题:3.你家庭成员中是否患过以下列出的疾病:患过请用“√”表示;没患过请用“χ”表示3.1 传染性疾病:病毒

3、性肝炎、肺结核□ 3.2 精神障碍、神经性疾病□ 3.3 心脏、血管性疾病□3.4 贫血及血液系统疾病□   3.5 急慢性肾炎、其他泌尿系统疾病□ 3.6 消化系统疾病  □3.7 糖尿病及其他内分泌性疾病□  3.8 恶性肿瘤□         3.9 其他慢性病   □请正确写出以上所患疾病的病名:4. 女学生填写项目:有/是以“√”表示;否则以“χ”表示4.1 月经初潮____岁  4.2 月经规则 □  4.3 痛经 □  4.4白带 □5. 请填写疫苗接种情况 5.1 卡介苗 有__无__最近接种时间   5.2 百白破 有__无__最近接种时间5.3 腮腺炎 有

4、__无__最近接种时间   5.4 灰髓炎 有__无__最近接种时间5.5 麻疹  有__无__最近接种时间   5.6 甲肝  有__无__最近接种时间5.7 乙肝  有__无__最近接种时间   5.8 水痘  有__无__最近接种时间5.9 风疹  有__无__最近接种时间我特此声明:以上我填写的内容正确无误                签名_____    年  月  日填写注意事项:                       1.填写复试体检表请用蓝划黑色钢笔、圆珠笔,字迹清楚。2.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病诊断复印件。以上内容由受检查者填写收

5、费盖章处以下内容由体检医生填写    正常用(-)表示  异常作具体描述6形态机能项目年  月  日检查者签名综合评定6.1血压mmHg(Kpa)6.2身高cm6.3体重kg6.4其他7内科项目正常 / 异常检查者签名综合评定7.1心脏7.2肺7.3肝脾7.4腹部其他部位8外科8.1甲状腺8.2淋巴结8.3胸部8.4四肢关节、脊柱8.5皮肤9五官科9.1祼眼视力左     右9.2矫正视力左     右9.3辨色力9.4听力9.5嗅觉9.6其他10生化检查10.1肝功能10.2HBsAg10.3Hb10.4尿常规10.5“三病”11物理检查11.1胸透11.2胸片11.3心电

6、图11.4 B超11.5其他13复查项目13体检结论                          体检单位盖章        主检医师签名      年  月  日上海交通大学研究生招生复试肝功能检查单报考院系_____________ 复试专业__________________ 准考证号________姓名_________性别_____出生日期_______年___月____日报考前居住地______检查结果:ALT      HBsAg        检验日期__________检验师____核对者____注意事项:1.抽血前一日宜清淡、少脂饮食,抽血当日不必空

7、腹。     2.此单为检查肝功能及体检的重要依据,请妥善保管。          收费盖章处______________请沿虚线撕下___________________上海交通大学研究生招生复试尿常规检查单报考院系_____________ 复试专业__________________ 准考证号________姓名     性别   出生日期   年  月 日 检验日期_______颜色透明度反应上皮细胞管形:透明 腊样 颗粒蛋白尿白血球红血球                            

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