上海交通大学研究生招生复试体检表

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4、啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊上海交通大学研究生招生复试体检表　　　报考院系＿＿＿＿＿＿＿学科、专业＿＿＿＿＿＿＿准考证号＿＿＿＿＿＿＿本人照片姓名＿＿＿＿＿性别＿＿　民族＿＿＿＿　出生日期＿＿＿年＿＿月＿＿日　　　　婚姻状况：　已婚　　未婚　　　　　籍贯（出生地）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　本人家庭住址＿＿＿＿＿省（市）＿＿＿＿＿市（县）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿现住所＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　电话或手机＿＿＿＿＿＿＿＿应届毕业学校或工作单位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　　　1.你是否患过下列疾病：患过

5、请用“√”表示；未患过请用“χ”表示1.1　传染性疾病：病毒性肝炎、肺结核□　1.2　精神障碍、神经性疾病□　1.3　心脏、血管性疾病□1.4　贫血及血液系统疾病□　　　1.5　急慢性肾炎、其他泌尿系统疾病□　1.6　消化系统疾病　　□1.7　糖尿病及其他内分泌性疾病□　　1.8　恶性肿瘤□　　　　　　　　　1.9　其他慢性病　　　□请正确写出以上所患疾病的病名：2.　请回答以下问题：有以“√”表示；没有以“χ”表示2.1　你是否有食物、药物或物品过敏史□　　　　　2.2　你是否存在视觉、听力或其他生理上的缺陷□请正确描述以上存在的问题：3.

6、你家庭成员中是否患过以下列出的疾病：患过请用“√”表示；没患过请用“χ”表示3.1　传染性疾病：病毒性肝炎、肺结核□　3.2　精神障碍、神经性疾病□　3.3　心脏、血管性疾病□3.4　贫血及血液系统疾病□　　　3.5　急慢性肾炎、其他泌尿系统疾病□　3.6　消化系统疾病　　□3.7　糖尿病及其他内分泌性疾病□　　3.8　恶性肿瘤□　　　　　　　　　3.9　其他慢性病　　　□请正确写出以上所患疾病的病名：4.　女学生填写项目：有/是以“√”表示；否则以“χ”表示4.1　月经初潮＿＿＿＿岁　　4.2　月经规则　□　　4.3　痛经　□　　4.4白带

7、　□5.　请填写疫苗接种情况　5.1　卡介苗　有＿＿无＿＿最近接种时间　　　5.2　百白破　有＿＿无＿＿最近接种时间5.3　腮腺炎　有＿＿无＿＿最近接种时间　　　5.4　灰髓炎　有＿＿无＿＿最近接种时间5.5　麻疹　　有＿＿无＿＿最近接种时间　　　5.6　甲肝　　有＿＿无＿＿最近接种时间5.7　乙肝　　有＿＿无＿＿最近接种时间　　　5.8　水痘　　有＿＿无＿＿最近接种时间5.9　风疹　　有＿＿无＿＿最近接种时间我特此声明：以上我填写的内容正确无误　　　　　　　　　　　　　　　　签名＿＿＿＿＿　　　　年　　月　　日填写注意事项：　　　　　　　　

8、　　　　　　　　　　　　　　　1.填写复试体检表请用蓝划黑色钢笔、圆珠笔，字迹清楚。2.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病诊断复印件。以上内容由受检查者填