苏州市福利机构儿童社会家庭寄养协议书（表三）

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1、苏州市福利机构儿童社会家庭寄养协议书（表三）甲方：福利机构乙方：寄养人（寄养父亲）____________身份证号（寄养母亲）____________身份证号主要照料人姓名身份证号为了确保孤残儿童身心健康发展，同时保证家庭寄养工作的顺利开展，甲方作为孤残儿童(性别出生日期________________)在乙方家庭寄养期间的法定监护人，乙方作为该孤残儿童的寄养责任人，双方制定本协议。以期共同遵守。一、甲方的权利和义务1、在寄养期间每月由甲方向乙方按规定支付寄养儿童生活费元/月（包含伙食费、服装被褥费及日常用品费）；凭合法单据支付乙方寄养儿童的教育费和

2、医疗费；年底根据每月检查情况给予乙方一次性奖励（最高元/年）。2、甲方负责联系、指导、协调、处理孤残儿童家庭寄养工作的具体事务，定期或不定期进行上门随访，定期进行家庭寄养情况评估。3、每年召开寄养家庭座谈会或经验交流会。4、有寄养关系解除（一）（二）情形的，甲方有权随时终止协议。（1）有亲生父母认领或被领养；（2）发现乙方家庭有伤害寄养儿童或损害寄养儿童权益的行为；（3）发现乙方家庭转移寄养权；（4）寄养儿童确实不能适应乙方家庭环境；（5）每年评估一次，连续二次达不到评估标准或连续两次走访、评估不符合要求的；（6）乙方家庭有违约或其他违法行为的；（7

3、）其他甲方认为不適宜继续寄养的情況。5、甲方有权向乙方询问费用的使用，必要时查看相关凭证，如沒有合法凭证的，甲方2有权不予支付費用。二、乙方的权利和义务1、乙方家庭成员必须身心健康，具有良好的个人素质。家庭成员一致同意寄养，富有真情和爱心，并乐意与寄养儿童为伴，共同营造温暖的家庭氛围。2、乙方家庭负责寄养儿童的日常生活照料、教育及医疗，培养寄养儿童良好的生活习惯和自理能力。3、乙方家庭根据寄养儿童的年龄，适时送幼儿园、学校等接受教育，确保儿童应享有的各种权利。4、乙方接受甲方的管理和指导，配合做好儿童体检及寄养情况评估、反馈等工作。5、乙方若遇寄养儿

4、童因病需要门诊，如病情较轻应带儿童到甲方儿科医生处诊治；如病情较重时须及时与甲方联系，由甲方派员陪同前往县级以上医院诊治；急诊住院必须在就诊同时与甲方联系，听从甲方意见和安排。否则所产生的医疗费及相关后果由乙方承担，并自愿承担赔偿责任。6、乙方应对孩子的人身安全负责，如因照料不当导致孩子发生意外造成人身伤害，由乙方承担相关费用及责任，甲方有权追究乙方相应的法律责任。7、乙方如遇特殊情况不能继续履约或寄养儿童发生特殊情况必须及时与甲方家庭寄养办公室联系，以便双方妥善解决。三、本协议期自年月日至年月日止；自年月日至年月日为试寄养期。四、本协议书一式贰份，

5、甲乙双方各执壹份。甲方（盖章）乙方（签名）法定监护人/委托代理人（签名）年月日年月日2