心电图大课讲义(诊断学)彭伊2

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1、心电图学27心电图绪论心电图学定义：心肌在机械活动以前先有电激动，心肌产生的生物电可以分布身体各部份，在身体各部位形成电位差，用心电图机记录并放大这些电位差所形成的曲线称心电图。结合临床对心电图给予适当解释从而协助临床诊断就是《心电图学》。心电图的临床应用：心电图是机械检查方法之一，在诊断上有一定价值，如果能和临床资料很好结合将能增加它的诊断价值。1、下列情况下心电图有决定性诊断意义：(1)各种心律失常；(2)确定心肌梗塞的诊断，可了解部位、范围及衍变过程；(3)对心肌疾病患者及冠状动脉供血不足，可具有较为决定性诊断价值。2、下列情况心电图有一定帮助：(1)各房室增大及协助

2、对某些心脏病之病因学诊断提供一定的帮助。如二尖瓣狭窄、肺原性心脏病及先天性心脏病等。并给选择进一步复杂检查提供依据。(2)急性及慢性心包炎。(3)某些药物对心肌影响及毒性作用，并提供停药指征。(4)确定有无电解质紊乱，并指导电解质的补充。(5)为心肺手术、重症病人各种外科手术、心导管检查、急性心肌梗塞及各种严重心律失常患者担任监护。3、心电图对心脏病诊断的局限性：(1)心电图某些改变无特异性必须密切结合临床才能做出较为正确的诊断。某些轻度心脏病心电图可以正常，某些心电图异常可见于正常心脏。因此不能仅根据心电图所见确定与除外心脏病诊断。(2)各种数据个体变异大，因此综合分析是

3、十分必要的。(3)心电图不能提供心脏功能方面的估计。27心电图基本知识一、典型心电图的组成P：代表心房除极波P－R间期：代表心房开始除极到心室开始除极时间，即房室传导时间。QRS波：代表心室除极波T波：代表心室复极波ST波：从QRS波群终点到T波起点的线段，反映心室除极结束而复极尚未开始时心脏状态。QT间期：从QRS波群开始到T波终点时间，代表一个电激动周期所需的时间。u波：代表心肌激后电位(afterpotential)目前认为它与乳头肌复极有关系。在病变累及乳头肌时常有u波异常。二、心电产生原理：(一)心肌细胞的极化状态：心肌细胞的极化状态是指在静息状态下心肌细胞膜外带

4、有正电荷，膜内带有同等数量的负电荷的状态。在此状态下如果细胞外电位为零则细胞膜内为－90mv电位。可以保持此种极化状态的原因在于：(1)静息状态下，细胞内外各种离子浓度有很大差别，细胞内K+浓度高于细胞外30倍，而细胞外Na+浓度则为细胞内钠离子浓度的15倍。至于阳离子在细胞内主要以蛋白阴离子浓度为高，而细胞外液则以氯离子(cl－)的浓度为高。(2)细胞膜对于各种离子的通透性有很大差别。细胞膜对钾(K+)的通透性远远超过对钠(Na+)的通透性，cl－有一定的通透性，而里面阴离子则完全不能透过细胞膜。(二)心肌细胞的除极当心肌细胞的某一点受到刺激时，受到刺激的细胞膜对Na+的

5、通透性突然升高，而对K+的通透性却显著降低，这样就使细胞液中大量Na+渗入到细胞内，细胞内Na+27大量增加，细胞内电位由－90mv突然上升至＋20～30mv。这一过程称为除极过程。已经除极部位的细胞外膜由原来正电荷而变为负电荷。而附近尚未除极部份的细胞外膜仍为正电荷，这两部份就形成一组电偶。在除极过程中这一组向前移动的电偶是电源在前，电穴在后。这一过程相当于动作电位曲线的0位相及心电图上的R波。在0位相大量细胞外Na+进入细胞内原因是①心肌细胞膜对Na+通透性突然增高。②细胞外高浓度的Na+所形成的离子浓度阶差。③细胞内负电荷的静电力对Na+的吸引力。(三)心肌细胞的复极

6、过程心肌细胞的除极及复极是相互矛盾又相互依存的两个方面。由于细胞内Na+大量增加，其电位由－90mv上升至＋20～30mv，这就结束了0相位。此后由于细胞内代谢过程细胞膜重新恢复了对K+、Na+原通透性，细胞内由正电位逐渐恢复到静息膜电位水平，这一过程称为复极过程。在此过程中，由于心肌细胞膜对K+的通透性重新升高及膜内过量的正电荷及膜外过量负电荷的静电力作用，使K+开始外渗(有人认为此阶段由于cl－内流所形成)使细胞内正电位迅速下降，但仍为正电位。这一过程相当于动作电位曲线1位相及心电图的J点。以后向外的K+减少和向内的Na+迅速地达到平衡。(有人认为此过程由于Ca2+内流

7、所形成)。这在动作电位曲线上形成一个高平线，为动作电位2位相。它相当于心电图的ST段，2位相末期细胞膜对K+的通透性又大大增加，使K+从膜内加速外渗，细胞内电位又迅速下降，称动作电位3位相，此相与心电图T波相符合。当细胞内电位终于恢复到－90mv时，又恢复到静息膜电位为动作电位4位相，它相当于心电图上的T波以后等电位线。从4位相开始的这一过程，虽然细胞膜内电位又达到－90mv，但此时与除极相关的离子状态是不同的。此时细胞内有过量的Na+而细胞外有过量的K+。必须通过钾－钠交换泵使细胞内的过量Na+主动转移到细胞外，