膀胱阴道瘘手术知情同意书

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1、玉田中医院膀胱阴道瘘手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号床号科别疾病介绍和治疗建议该患者临床诊断为膀胱阴道瘘，拟在全麻下进行膀胱阴道瘘手术，以达到修补瘘管、解除痛苦、改善排尿、提高生活质量的目的。该疾病除手术治疗外，还有经尿道放置尿管、加强营养、促进愈合、积极控制感染等保守治疗方法。但保守治疗很少奏效，主要方法还是手术修补。膀胱阴道瘘手术治疗包括1阴式修补术2腹式修补术3腹阴式修补术三种。根据患者病情需实施该项手术，但此手术存在一定的风险和可能出现手术并发症及其他无法预料的意外情况，为此特别郑重向患者或委托代理人交待中或术后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于：1

2、.麻醉意外。2.术中术后心脑血管意外，如心肌梗死、心脏骤停、脑出血及脑梗塞等危及生命。3术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症；4术中周围脏器损伤（膀胱，肠管，神经，尿道，输尿管，附件等）；5根据术中情况改变术式，修补不成功等；6术中腔静脉损伤，需行相应处理（血管修补、人工血管搭桥）；7术后出血，腹膜后血肿，腹腔出血需二次手术；8术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；9术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命；10术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺梗塞、脑梗塞、心肌梗死等）；11术后粘连性肠

3、梗阻,腹内疝形成,肠绞窄,坏死等；12术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合，切口疝；13术后再次发生膀胱阴道瘘，肛瘘（伤口），痔瘘口扩大，症状较前加重，继发出现尿道瘘、阴道瘘、尿道阴道瘘，排尿困难，尿失禁、尿频、尿急等；14一次性手术器械、自费药品的使用；15术后可能需要回监护病房，费用高。16其他难以预料的意外情况。针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素：特别提示：该手写的内容，是针对每一个不同患者所做出的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积

4、极的救治措施。患者知情选择l我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l我并未得到手术百分之百成功的许诺。l我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。l我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史、过敏史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。l我理解我的手术需要多位医生共同进行。l我理

5、解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。医生将各种治疗方案及各种风险详细向我进行了告知，我已经充分了解病情及医疗风险，经过慎重考虑，我志愿选择此项手术，并有充分的思想准备承担可能面临的风险及由此增加的医疗费用。特此签字为证：患者或授权（法定）代理人意见：1、理解上述内容及风险2、同意手术治疗患者或授权（法定）代理人签字：代理人与患者关系：授权（法定）代理人通信地址：联系电话：授权（法定）代理人工作单位：年月日医生陈述我已经告知患者或授权（法定）代理人将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。告知

6、医师签名：年月日