膀胱阴道瘘手术知情同意书.doc

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1、伊犁州中医院膀胱阴道瘘手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有膀胱阴道瘘，需要在_________麻醉下进行膀胱阴道瘘修补术。膀胱阴道瘘是最常见得后天获得性的尿瘘，世界不同地方膀胱阴道瘘形成的病因不同。常见的原因是妇产科、泌尿科或其他盆腔手术以及梗阻性分娩造成。膀胱阴道瘘患者有相应的手术创伤病史，表现为持续的阴道漏尿，阴部潮湿、异味、阴道和膀胱感染等不适。通过直肠阴道指诊，阴道拭子实验，膀胱造影，阴道镜和膀胱镜检可发现膀胱阴道间瘘口。手术修补是主要的方法。手术潜在风险和对

2、策:医生告知我如下膀胱阴道瘘手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1．我理解任何手术麻醉都存在风险。2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3．我理解此手术可能发生的风险：1）麻醉意外；2）心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；3）术中大出血、失血性休克，可致死亡；需输血挽救生命，致输血并发

3、症；4）术中周围脏器损伤（膀胱，肠管，神经，尿道，输尿管，附件等）；5）根据术中情况改变术式，修补不成功等；6）术中腔静脉损伤，需行相应处理(血管修补、人工血管搭桥)；7）术后出血，腹膜后血肿，腹腔出血需二次手术；8）术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；9）术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命；10）术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺梗塞、脑梗塞、心肌梗死等）；11）术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄，坏死等；12）术后切口积液、脂肪液化、

4、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合，切口疝；13）术后再次发生膀胱阴道瘘，肛瘘（伤口），痔瘘口扩大，症状较前加重，继发出现尿道瘘、阴道瘘、尿道阴道瘘，排尿困难，尿失禁、尿频、尿急等；14)一次性手术器械、自费药品的使用；15）术后病情需要回监护病房，费用高。4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在手术或者术后出现相关伊犁州中医院的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效

5、果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________一旦发生上述风险和意

6、外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择·我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。·我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。·我理解我的手术需要多位医生共同进行。·我并未得到手术百分之百成功的许诺。·我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处理，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名______________签名日期______年_____月_____日如果患者无法签

7、署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名______________与患者关系________签名日期______年_____月_____日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、在此手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名______________签名日期______年_____月_____日