(修改版)手术风险评估表

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1、台州市博爱医院CHA手术风险评估表姓名：病区/科别：床号：住院号：实施手术名称：1、手术切口清洁程度2、麻醉分级（ASA分级）3、手术持续时间I类手术切口（清洁手术）0P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病0T1：手术在3小时内完成0手术野无污染；手术切口周边无炎症；患者没有进行气道、食道和／或尿道插管；患者没有意识障碍。P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病0T2：完成手术，超过3小时1II类手术切口（相对清洁手术）0P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力1随防：切口愈合与感染情况切口甲级愈合□切口感染________

2、__浅层感染□深层感染□上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全1P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人。1III类手术切口（清洁－污染手术）1P6：脑死亡的患者1开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施的切口4手术类别1、浅层组织手术□IV类手术切口（污染手术）12、深部组织手术□急诊手术□严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。3、器官手术□在与评价项目相应

3、的框内“□”打钩“√”后，分值相加即可完成！4、腔隙手术□手术医生签名：麻醉医师签名：巡回护士签名：手术风险评估：手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）=_____分，NNIS分级：0—□1—□2—□3—□