手术风险评估表、.doc

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1、眼科手术风险评估表科室：姓名：门诊号：日期：年月日拟实施手术名称：1、手术切口清洁程度I类手术切口（清洁手术）□0III类手术切口（清洁-污染手术）□1n手术野无污染；手术切口周边无炎症；n患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；n患者没有意识障碍n开放、新鲜且不干净的伤口；n前次手术后感染的切口；n手术中需采取消毒措施的切口II类手术切口（相对清洁手术）□0IV类手术切口（污染手术）□1n上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；n患者进行气道、食道和/或尿道插管；n患者病情稳定；n行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。严重的外伤，手术切口有炎症、组织

2、坏死，或有内脏引流管。手术医生签名：2、麻醉分级(ASA分级)3.手术类别P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病□01.浅层组织手术□P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病□02.深部组织手术□P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力□13.器官手术□P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全□14.腔隙手术□P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人□1P6：脑死亡的患者□1麻醉医生签名：4、手术持续时间T1：手术在3小时内完成□0n随访：切口愈合与感染情况n切口甲级愈合□切口感染---浅层感染□深层感染□在与评价项目相应的框

3、内“□”打钩“√”后，分值相加即可完成！T2：完成手术，超过3小时□1急诊手术□巡回护士签名：手术风险评估：手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）=分，NNIS分级：0-□1-□2-□3-□