抚松县异地居住就医申请表

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1、抚松县医疗、工伤、生育保险异地居住就医申请表姓名性别身份证号医保卡号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1寸彩色免冠照片类别在职　　　　退休　　　医疗　　　工伤　　　　生育　　单位名称联系电话异地居住地址省　　　　　　　市　　　　　　　县　　　　　　　　　街（路）　　　　　号　　　　　　异地联系电话异地形式派驻外地异地居住单位确认情况主要情况：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公　章）审核人：　　　　　联系电话：　　　

2、　　　　　　　　年　　　月　　　日选定异地居住医疗机构三级医院：　　　　　　　　　　（公章）二级医院：　　　　　　　　　　　　　（公章）一级医院：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）专科医院：　　　　　　　　　　　　　（公章）异地居住医保机构确认情况上述医疗机构的类型和级别是否属实是　　　　否其它需要说明的情况：　　　　　　　　　（公章）　　　　　　年　　月　　日抚松县社会医疗保险管理局审核情况办理日期：　　　　年　　　月　　　日生效日期：　　　　年　　　月　　　日终止日期：　　　　年　　　月　　　审核人：审批人：

3、　　　　　　　　　　　　　　（公章）　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日1、办理时请携带异地居住证明(居住地公安机关出具)或暂住证复印件，户籍已变更的可提供身份证或户口复印件。如居住地发生变化请及时到抚松县社会医疗保险管理局申请变更。2、本表一式二份、抚松县社会医疗保险管理局、参保人各一份，报销医疗费时请携带此表复印件。