绵竹市动物防疫诊疗许可证申请表（样表）

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1、绵竹市动物防疫诊疗许可证申请表（样表）申报时间：2008年3月20日企业名称（或业主）姜明贵地址绵竹市富新镇清泉村四组经营地址绵竹市富新镇清泉村法人代表姜明贵电话6502345邮政编码6182005经济性质□国有□私营□中外合资□外商独资□其他注册资金经营范围□动物诊疗□宠物用品经营□宠物美容技术人员姓名性别年龄学历所学专业注册兽医师资格证书编号上岗证书编号张三男42大专兽医川022（2008）F0163川绵竹115李四男36大学兽医川022（2008）F0164川绵竹116王五男40中专兽医主要设施及场所条件一、诊疗场所面积300m

2、2二、周边环境{周围100米内有无学校、医院、饭店、影剧院、体育场（馆）、居民住宅区，有的需要注明距离}：周围无校、医院、影剧院、体育场，距居民住宅区、饭店相距在500m以上。三、诊疗场所划分情况（写明划分为几间，需附平面设计图纸）：见图纸四、诊疗设计（包括诊疗器械、手术器械、化验器械、检查器械、消毒器械等）：主要诊疗器械：听诊器、B超、多功能检验仪器台等主要手术器械：无菌操作台、无隐灯、各种手术刀剪等化验室器械：检查器械：XXX、XX消毒器械：XXX、XX审核情况及结果市动物防疫监督机构意见依据《中华人民共和国动物防疫法》及有关规定

3、和专家审查验收，符合〈动物诊疗场所基本条件。XXXX年XX月XX日市级兽医行政管理部门验收意见根据市动物防疫监督所和专家现场审查意见，同意发给〈动物诊疗许可证〉XXXX年XX月XX日发证编号竹动诊〈2008〉012发证日期XXXX年XX月XX日