消渴小便利淋病脉证并治第十三

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目的要求了解消渴、小便不利和淋病的概念及合篇意义。熟悉消渴的病因病机与淋病的证状。掌握消渴、小便不利的脉因证治。背诵原文第3、10条。 概说病名消渴、小便不利、淋病合篇意义这些疾病大都涉及到口渴和小便的变化，主要病变在肾与膀胱，所出方治，有的可以互相通用，故合为一篇讨论。 病名解释消渴：一指症状，是热性病过程中的一个症状，即严重口渴；一指病名，即杂病中的消渴病，以多饮、多食、多尿、消瘦为主证。与肺胃肾关系最密切，后世分为上中下三消。 小便不利：是一个症状，可见于很多疾病。从本篇内容来看，时病和杂病中的一些以小便不利为主的病证，均包括在内。病名解释 病名解释淋病：是以小便淋沥涩痛为主证。根据证候和病理变化，后世分为膏淋、石淋、劳淋、气淋、血淋五种。 消渴主要内容消渴病病机证治消渴症的治疗水饮内盛水热互结 一、消渴病机寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳；虚则卫气不足，劳则营气竭。趺阳脉浮而数，浮即为气，数即为消谷而大坚；气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。（原文第2条）词解：大坚（指大便坚硬）提示：论述消渴的病机为营卫两虚与胃热气盛。讨论：消渴病 讨论1.关于本条内容《金鉴》将本节分为两节，认为第一段“当在虚劳篇中，错简在此”。说明虚劳脉象。尤怡等认为以脉象说明消渴病机，有谓分论消渴病机，有谓合论消渴病机。消渴病2.条文解释寸口候心肺。心主血属营，肺主气属卫。“浮”为营阴不能内守导致卫阳虚浮，故浮取大而无力。“迟”为阴血虚乏，不能营灌和健运血脉，故脉沉取则涩而不滑。“虚则卫气不足，劳则营气竭”，说明因虚劳损伤营卫，营阴虚竭，阳气不敛，导致阴虚内热，心热移肺之上消。“气盛则溲数，溲数即坚”，指胃热逼迫水津直趋膀胱；小便过多，津液耗伤，故大便坚。《素问·经脉别论》：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。3.治疗补充上消：白虎加参汤中消：调胃承气汤、麻子仁丸 二、消渴病证治（一）上消证治渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。（原文第12条）病机：肺胃热盛，津气两伤（二）下消证治男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（原文第3）（三）上燥下寒证治小便不利者，有水气，其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之。（原文第10条）消渴病 症状解释（白虎加参汤证）热能伤津，亦易伤气，气虚不能化津，津亏无以上承，故渴欲饮水以自救也。但饮入之水，因其气虚而不能敷布水津，水液反可直趋于下而为小便频数，则津亏不足以润泽脏腑，口舌亦失其滋润。消渴病 （二）肾气丸证1.饮一溲一的机制：肾阳不足，釜底无薪，水不化气，纯从小便而出，故饮一溲一。2.适应证：除小便反多症状外，尚可见面色苍白、纳呆食少，皮枯肌瘦，唇淡、舌质淡、苔少乏津润，渴喜热饮，小便清长尿甜，脉象沉细无力尺部尤弱等证候。凡肾气不足引起的淋症、小便不利、糖尿病、尿崩症后期及水肿病等，均有良效。化裁：尚可酌加花粉、黄精等润燥填精之品，或再选加人参、鹿角胶、肉桂、五味子、覆盆子等益气温肾药物。 （三）栝蒌瞿麦丸证校勘：“若”——“苦”讨论：1.为何列入消渴？2.病机：上燥下寒消渴病栝蒌根、怀山——生津润燥以止渴（治上）；附子——化气升津（治下）；茯苓、瞿麦——利水气3.配伍特点4.证候探讨：5.使用注意：6.运用：常用于肾病、尿毒症的治疗（口渴、水肿） 1.为何列入消渴症状有苦渴。消渴证一般认为应多饮多食多尿，何以小便不利？须知“三多”之证，其实不必兼备，故有“消中”、“消渴”、“肾消”之分。某些病例，不但不多，且有少者，如口不渴，或胃纳不佳或小便少，此方正是治疗小便少之消渴。亦可列小便不利。消渴病 3.配伍特点总的特点：寒润辛温并用温而不燥，清而不寒，滋而不腻，补利兼施，三焦兼顾，阴阳并补，蜜丸递进，各达病所，各施其能消渴病 4.证候探讨小便不利——肾阳不足，气化无权有水气——可能腰以下浮肿，由小便不利，水停不化引起苦渴——肾气不能化水，则津不上承而上焦燥热从“小便利，腹中温”可知——可知本证尚有腹中冷，脉沉补充——其小便频而尿清，不痛，舌脉无热象（脉当沉缓）消渴病 5.使用注意①剂量：如燥气独盛于上，渴饮严重时，无水肿症状，花粉应倍于附子，以增强生津润燥作用。本方病变重点在肾脾，故附、茯、怀的剂量不可随意减少。②用药：不宜用肉桂代附子，因肉桂乃辛甘大热，气厚纯阳，辛散行血之品，本证有上燥之口渴，故不伍大热之肉桂以化气，恐增其燥。为何不用桂枝：“肾气未动则宜桂，肾气已动则宜附”消渴病 一、水饮内盛消渴证治脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。（原文第4条）渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。（原文第5条）讨论：1.两条比较消渴症2.运用：产后尿潴留、慢性尿路感染、前列腺肥大等3.注意：水逆证宜散剂，不宜汤剂为了克服胃肠蓄水所致的吸收困难，最好有散剂。 1.比较同：停水，小便不利，消渴症状异：第4条表邪未解，热不得泄，膀胱气化受阻，水停于下，津不输布，以致渴欲饮水，小便不利。第5条是先因膀胱气化失职，水不下输，不仅下焦蓄水，进而胃中亦停水，津不上布而口渴，饮水则拒而不纳，故水入则吐。消渴症 二、水热互结消渴证治脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（原文第13条）讨论：1.病机：水热互结伤阴（下焦湿热伤阴）2.症状解释：消渴症3.比较：与五苓散的比较三个方面：一是有无表证；二是有无津液不足；三是有无水逆证4.运用：阿胶可入血分，故可用治血尿 猪苓汤五苓散相同点症：均有小便不利，口渴饮水，脉浮发热机：水与邪结治：猪苓、茯苓、泽泻利小便不同点症：先发热，多饮，后小便不利，尿黄赤，可有脓血，舌红绛苔黄干，舌红绛苔黄干。先小便不利，后微热消渴，尿不黄，无热，无脓血，舌淡苔薄白，脉浮缓。机：水热互结伤阴邪与水结阴未伤治：清热育阴利水化气行水药：阿胶、滑石滋阴清热利水。桂枝、白术化气行水，健脾燥湿 2.症状解释脉浮发热，渴欲饮水，小便不利是水热互结，气不化津，故用猪苓汤利水滋阴，水去则热无所附，津复则口渴亦止。脉浮——病在下焦，尺脉沉，故相对寸关脉浮。消渴症 小便不利的治疗从条文看，应包括五苓散证、猪苓汤证、栝蒌瞿麦丸证及蒲灰散、滑石白鱼散、茯苓戎盐汤证，因栝蒌瞿麦丸已归于消渴病，五苓散、猪苓汤列于消渴症，故这里只介绍蒲灰散、滑石白鱼散、茯苓戎盐汤。小便不利，蒲灰散主之；滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。（原文第11条）讨论：1.用药2.三方归纳及比较 药物考证蒲灰——即蒲黄，此处应生用。邹润安：“蒲黄之质，因有似灰也”，非炒之成灰可知。白鱼——衣鱼（书或衣服里的一种蛀虫），能“疗淋堕胎”（别录）消瘀行血。青盐——即内蒙古一带所产岩盐，性味咸寒，疗溺血、吐血、助水脏、益精气。小便不利 三方归纳（蒲灰散）组成——生蒲黄、滑石病机——湿热挟瘀，蕴于下焦证状——小便不利，茎中疼痛，少腹急痛，或有浮肿治法——化瘀泄热，利窍小便不利 三方归纳（滑石白鱼散）组成——滑石、乱发、白鱼病机——湿热挟瘀，瘀为主证状——口渴，小便不利，少腹胀满，或有血尿治法——化瘀泄热利窍小便不利 三方归纳（茯苓戎盐汤）组成——茯苓、白术、戎盐病机——中焦脾虚，下焦湿热较甚证状——腹胀满，小便不利，尿后余沥治法——益肾清热，健脾利湿小便不利 三方比较三方方治，有虚实轻重之别蒲灰散善于利湿通淋，但消瘀止血之功，不如滑石白鱼散；茯苓戎盐汤，则具有健脾之功，是通中兼补之方。小便不利 淋病淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。（原文第7条）淋家不可发汗，发汗则必便血。（原文第9条）词解：小便如粟状、弦急、便血讨论：1.第7条属石淋典型症状2.禁忌：淋家不可发汗（不可拘泥于此）