关于进一步完善家庭医生签约服务工作实施方案.doc

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1、关于进一步完善家庭医生签约服务工作实施方案关于进一步完善家庭医生签约服务工作实施方案按照省、州、县深化医药卫生体制改革要求，为猖加快“健康XX”建设，完善医疗卫骐生服务供给新机制，促进医疗卫生工韫作重心下移、资源下沉，实现人人享懋有基本医疗卫生服务的目标。推进实芏施家庭医生签约服务，逐步建立家庭医生与居民的契约服务关系，使居民膻获得综合、连续、协同的基本医疗卫迤生服务，逐步恢复并增强居民对基层医疗机构及医务人员的信任感，引导№居民形成以家庭医生首诊为基础的有序就医格局，为完善分级诊疗制度打赦下坚实的基础，结合我县实际，制定步如下方案。一、指导思想按照深勾化医药卫生体制改革的

2、总体部署，以做实家庭医生与居民签约服务为重哇点，逐步完善以家庭医生为基础的分斜级诊疗模式，建立以保障群众身体通健康为核心、以家庭医生签约服务呲为基础、全科服务团队为依托、基层香医疗机构为平台、二级医疗卫生机构纵向协作为支撑的三级联动医疗卫Ｖ生9/9服务体系，为全县居民提供安全昂、有效、连续、便捷、价廉的基本牾医疗和基本公共卫生服务。二、工镐作目标截止到2017年底，亢全县贫困人口签约率达到100%；滇农村家庭医生签服务率要达到70%甬以上；重点人群签约率达到90%以虮上。三、工作任务明确签约服务瑭对象家庭医生签约服务面向全县常怪住6个月以上户籍或非户籍居民，服务人群可分为三

3、类一是重点人群，主ゅ要指65岁以上老年人、0-6岁儿浔童、孕产妇、高血压、糖尿病、重性哏精神病患者等。二是特殊人群，主要殡指孤寡老人、残疾人、最低生活保哉障对象、下岗失业人员、优抚对象等。三是普通人群，除上述人群之外闰的一般人群。统筹建立签约医生团透队签约医生团队由基层医疗卫生机玲构的全科医师、乡村医生或其他具肓备签约服务能力的执业医师组成，探讵索个体诊所开展签约服务。签约服Ι务以老年人、慢性病和严重精神障碍┙9/9患者、孕产妇、儿童、残疾人等为旄重点人群，逐步扩展到普通人群。合理划分签约服务责任区域各乡镇癌卫生院、街道社区卫生服务中心要根谇据辖区服务半径和服务人口、二级优以上

4、医院医师根据所在单位与基层医蚺疗机构对口帮扶关系，合理划分签约医生团队责任区域，实行网格化管理、病种群服务模式，负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管注理服务。统一签约服务模式在居民自觉自愿的基础上，各基层医疗机ⅶ构可采用充分告知、主动签约、上圾门签约、集中式签约等方式与居民签坞约。完善签约服务内容包括基本校医疗服务、基本公共卫生服务、个性窥化健康管理服务。1、基本医疗纸服务(1)加强对签约服务对象常晷见病、多发病及慢性病的诊治。实行良门诊预约服务制度，方便签约居民就柔医。9/9(2)及时处置签约服务对象发生的健康救助事宜。(3)帮助莺签约服务对象选择适宜的就医路径。

5、跆根据病情需要，为签约服务对象提供气转诊服务，帮助预约上级医院专家诊闶疗和专科检查。(4)提供一对一谗的健康问题咨询。2、基本公共卫嶂生服务服务团队要按照国家基本公埸共卫生服务规范要求，免费为签约不居民提供相应的基本公共卫生服务项众目。按照责任分工由医疗机构公共卫生人员承担相应的基本公共卫生服阊务，签约医生有义务提醒和督促本态团队人员及时为签约家庭提供相关服ジ务。根据居民对健康服务的实际需求龟提供不同的健康管理服务，实行分啭类管理。如对于慢性病患者，以提高溅慢性病管理率和控制率为目标，实诜行规范化管理；对于孕产妇、儿童孚等特殊人群，以预防疾病促进健康为目标进行健康管理及咨询指

6、导；对齐于健康人群，以促进健康为目标，加仡强健康9/9教育。(1)健康管理服岗务。按照基本公共卫生服务项目要求鼗，家庭医生及其团队为签约对象提供铑基本公共卫生服务，建立规范的电子ａ健康档案，并实行动态管理，及时更赌新补充相关信息；利用居民健康档案爆，为服务对象提供诊疗记录、体检记录和一对一咨询、预约服务。(2拇)健康教育与健康促进。采取健康知壅识讲座、健康咨询、发放健康教育资涫料、建立签约对象微信群等网络服务荐平台等方式，开展多种形式的防病知识宣传和卫生科学指导，不断提高签约对象的健康素养。(3)健康监测和健康评估服务。家庭医生及其团诤队为签约的年老体弱、行动不便和重点

7、慢性病人开展随访、健康监测管理牝、健康指导服务；对二级医疗机构下羊转的签约服务对象做好巡诊及后续健惴康管理工作；对重点慢性病患者做好播病情的随访监测工作；对签约对象的喑健康状况进行体检和评估，针对其重铈要生命阶段和职业特点，实施健康监Ц测并制定针对性的管理方案，定期进愦行跟踪评价。(4)基层医疗和双淹向转诊服务。积极引导签约服务对象选择基层医疗机构就医。签约对象可幕通过预约方式优先获得家庭医生门诊或出诊服务。因病情需转诊的签约患臂者，可通过县级医院签约医生优先转貂诊至县级医疗