2013上海大学学生海外暑期交流项目申请表

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1、2013上海大学学生海外暑期交流项目申请表交流项目名称（贴照片处）姓名（中文）性别姓名（拼音）身份证号码出生日期户口所在地出生地政治面貌院系年级和专业学号GPA外语水平（日语、英语）/证书爱好/特长手机Email家庭电话通讯地址出入境情况（无护照者，请尽快办理）是否持有护照护照签发日<精确至年月日>护照有效期<精确至年月日>出入境记录拒签史拒签理由参加过的海外/实习交流紧急情况联系人姓名与本人关系手机固定电话家长意见签名：日期：年月日辅导员意见/导师意见（研究生）签名：日期：年月日学院书记/副书记或院长/外事院长意见（签名并加盖公章）签章：日期：年月日个人声明本表所填写的信息均

2、为真实有效，且本人没有违反校际交流项目有关申请规定，本人愿意承担因信息失实、无效、因个人原因退出项目造成损失而产生的一切后果。本人签名：