浅谈国内新型农村医疗保险模式

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1、浅谈国内新型农村医疗保险模式　　摘要：自2009年新医改以来，我国在多个省市地区开展了新型农村医疗保险（即新农合）的试点工作，在一定程度上使农村地区的医疗保障得到了改善。本文选取了两个典型的新农合模式：湛江模式和晋江模式，并就新农合的发展模式提出了一些的建议。关键词：新农合；湛江模式；晋江模式；医疗保险中图分类号：F840.684文献标识码：A文章编号：1001-828X（2014）06-0-01一、广东湛江模式5自2001年始，湛江市公务员补充医疗和企事业单位城镇职工大额业务先后由中国人寿（4年）和太平洋

2、寿险（2年）承办。2009年1月，湛江市城镇居民基本医疗与新农合合并，建立城乡居民医疗保险体制，由湛江市社会保险基金管理局管理。2012年，湛江市城乡居民参保人数为637万人，医保覆盖率达到98.7%。住院费用报销比例的一、二、三类医院分别为75%、65%、50%。这便是当时引起轰动的“湛江模式”。随后，湛江市沿用大额补充医疗保险的方法，采取政府主导、商业保险机构承办，建立了大病医疗补助保险制度。其具体做法为：按照参保人每人2元（637万参保人）的筹资标准，从结余的医保基金中划出1200余万基金作为大病医疗

3、补助基金。这1200余万交由保险公司封闭运作，完全自负盈亏，存在风险。大病医疗补助是对参保人自付部分进行再保险，这是对参保人最具实惠意义的举措。湛江市经济虽然不发达，但是拥有780万左右的人口，按照大数法则，具备有利因素。经济欠发达地区在人力和财力有限的时候，需要充分利用社会资源。把一些事务交给商业保险机构，不是削弱，有时候反而是强化。承办大病医疗补助保险后，人保健康公司在湛江的业务增至四项，此前已经承办了湛江市公务员补充医疗保险、城镇职工大额补充医疗项目以及城乡居民大额补充医疗保险。公务员补充医疗保险和城

4、镇职工大额补充医疗保险两个项目每年都有较大结余，而城乡居民大额补充医疗业务出现了亏损，累计约700多万元，政府为了稳定商业保险公司最终回补1200万元。从这三个项目总体来看，人保健康通过专业化管理，尤其是通过强化事中诊疗行为监控，减少了大量的不合理医疗费用，三个项目总体赔付率约为85%，在扣除人力成本和信息系统等12%左右的成本后，每年仍有3%的持续盈利，实现保本微利。5人保健康湛江中心支公司配备了一支专业管理队伍，通过其高效管理，使医疗资源得到充分利用。一方面，通过定点医院的评价选择机制和对参保群众就医行

5、为的全程监控，强化对医疗服务的约束和监督。人保健康开展医疗行为监控后，参保群众人均住院费用下降15%。另一方面，实行“总量控制、按月预付、年终清算”的支付方式。人保健康承办住院医保后，积极采用先进的医保支付方式，实行总额预付制下的多种支付方式，控制住院费用过快增长。商业保险公司的作用远不止此，对于不被关注的健康管理领域，可以借助商业保险公司的力量，建立起疾病预防的机制。二、福建晋江模式在福建省晋江市，凡没参加城镇职工医保的晋江市户籍居民，均可参加“新农合”，按照个人、单位、政府三者共同筹资的方式，其中个人只

6、要交30元，年度内最高可以领取10万元补偿款。晋江市“新农合”政策规定，晋江市在福建省率先实现城镇居民也参加“新农合”的“全民医保”。晋江市是国家新农合重点联系点之一，晋江市新农合工作遵循“政府领导、统一筹集、监管分离、专款专用、定额补偿、收支平衡”的原则，实行“筹、监、管”相分离的运行模式，即统筹协调工作由党委政府（市镇两级分别成立新农合领导机构）负责；监督管5理工作主要由新农合管理中心（挂靠卫生局）负责，业务管理工作主要由新农合服务中心（委托太平洋寿险晋江支公司设立）负责。新农合基金专款专户、封闭运行，

7、管理中心和服务中心运行经费由市财政预算专项核拨。在建立健全监测、评估和预警机制，加大定点医院监管力度的同时，积极探索精细化管理，实行部分单病种限额付费，对市内定点医院按照“以收定支、总量控制、定期考核、按比付费”的原则实行考核结算的支付方式，确保基金管控合理、有效、安全。委托商业保险机构参与经办后，市委、市政府并没有当起“甩手掌柜”，而是始终把新农合工作牢牢抓在手上。每年，市委、市政府都根据新政策、新动态、新情况，对实施方案进行调整优化。投入也逐年加大，确保足额、及时到位。简言之，晋江模式就是晋江市新型农村

8、合作医疗采取政府与太平洋寿险公司合作，实行“托管”模式，管理农民的医疗保障基金。2012年，晋江新农合政府补贴每人260元，凡没有参加城镇职工医保的晋江市户籍居民，个人只要缴纳50元，年度内最高就可以领取17.5万元的补偿款（其中意外险最高补偿7.5万元）。对晋江市参合农民而言，有效缓解了看病贵的问题。2012年，晋江全市当年参合人数97.07万人，管理基金规模2.91亿元。从2006年4月至2012年底近7年时