最新9--中医护理文书书写规范教学讲义PPT.ppt

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1、9--中医护理文书书写规范第一节体温单书写基本要求及格式2体温单的用途体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。3（二）在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”

2、的方式表述、“手术”应填写在患者去手术室的时间格内。7（三）体温单34℃以下各栏目，用黑色或蓝黑色笔填写。（四）页数：用黑色或蓝黑色笔填写阿拉伯数字。8（五）患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如因特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单）。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。9（六）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色水笔绘制于体温单35℃～42℃之间，相邻温度用蓝线相连。10二、体温、脉搏

3、、呼吸、大便等的记录（一）体温的记录（二）脉搏的记录（三）呼吸的记录（四）大便的记录（五）血压、体重的记录（六）出入量的记录11（一）体温的记录1.体温曲线用蓝黑色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。2.降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。12（一）体温的记录3.如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。4.体温骤然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃

4、）者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号“√”。13（一）体温的记录5.常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。14（一）体温的记录6.发热患者(体温≥37.5℃)每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者，23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。7.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用黑色或蓝黑色笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相

5、连。15（二）脉搏的记录1.脉搏以红点“●”表示，连接曲线用红色水笔绘制。2.脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“×”、“◎”、“⊙”。16（二）脉搏的记录3.短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别将“○”与“●”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色水笔画斜线构成图像。17（三）呼吸的记录1.呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第一次呼吸应当记录在下方。2.使用呼吸机患者的呼

6、吸以R表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔画R，不写次数。18（四）大便的记录1.应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑或蓝黑色水笔填写。入院当日即填写。2.用“*”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛门。19（四）大便的记录3.3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。4.灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2次2/E，无大便写0/E。12/E表示自行排便1次灌肠后又排便2次。20（五）血压、体重的记录血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并

7、用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内。如为下肢血压应当标注。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。21（六）出入量的记录1.总出量：包括24小时的尿量、痰量、引流量、呕吐量等。（1）记录频次：应当将前一个24小时总出量记录在相应日期（后一个24小时的起始栏）栏内，每隔24小时填写1次。“*”为小便失禁，集尿方法不限。（2）单位毫升（ml）222.总入量：包括24小时口服的各种食物和饮料、鼻饲、肠管输注的营养液、

8、静脉输注的各种药物等。（1）记录频次：应当将前一个24小时总入量记录在相应日期 （后一个24小时的起始栏）栏内，每隔24小时填写1次。（2）单位毫升（ml）23三、说明：1.增加：1床号2其他栏增加一行.2.删除：华氏温度。体温单40~42℃之间删除“请假”、“转出”。3.修改：体温单已填