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1、无创机械通气技术概述无创机械通气临床应用无创机械通气操作概述机械通气：是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械（主要是呼吸机）使患者恢复有效通气并改善氧合的方法。分类：无创机械通气（NPPV）有创机械通气（IPPV）无创机械通气临床应用适用范围和指征适用范围：急、慢性轻中度呼吸衰竭的多种疾病应用指征：需正压通气，但对有创人工气道保护和支持作用依赖程度不高时①早期干预：呼吸功能恶化，非机械通气治疗难以奏效，但尚未演变为严重呼吸衰竭，可应用NPPV②辅助早期撤机：严重呼吸衰竭有创治疗好转，尚不能完全脱离正压通气时，可用NPPV过渡至完全撤机③试
2、验性治疗行NPPV具备条件：患者清醒合作；血流动力稳定；不需要气管插管保护（无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况）；无影响使用口/鼻面罩的面部创伤；能够耐受口/鼻面罩。当不具备这些条件时即为禁忌，宜行有创通气。NPPV总体应用指征——2009专家共识1．疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。2．有需要辅助通气的指标：(1)中至重度的呼吸困难表现为呼吸急促(COPD患者的呼吸频率>24次／min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率>30次／min)；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；(2)血气异常pH值<7.35，PaC02>45mm
3、Hg(1mmHg=0.133kPa)，或氧合指数<200mmHg(氧合指数：动脉血氧分压／吸入氧浓度)。无创正压通气的临床切入点（一）NPPV在急性呼吸衰竭中的应用AECOPD心功能不全（心源性肺水肿）支气管哮喘急性严重发作重症肺炎ALI/ARDS……1、AECOPDCOPD并呼吸衰竭的原因根本原因：气流受限可导致：肺过度充盈、PEEPi常并存：呼吸肌疲劳-耗竭常见诱因：支气管-肺部感染加重——占国COPD急性发作的80-90%气道分泌物增加、粘稠通气换气功能气道阻塞加重呼吸呼吸力学障碍呼吸肌功能障碍加重肌疲劳，功能不全通气泵衰竭感染中毒的全身影响
4、何时使用无创通气？呼吸力学异常和呼吸肌疲劳问题明显，痰液引流问题相对次要，是应用NPPV最佳时期。COPD急性加重并呼吸衰竭早期插管上机后行序贯通气策略研究现状多项RCT及荟萃分析结果均显示，与常规治疗相比，NPPV用于AECOPD的成功率可达80％一85％。有效的NPPV治疗可在短时间内(通常为1—2h)使PaCO2降低、pH值增高，呼吸困难减轻和生命体征稳定(即时效应)；长时间(数天～数周)应用可降低气管插管率，缩短住院时间和降低住院病死率(总体治疗效应)。对中度呼吸性酸中毒的AECOPD患者临床应用NPPV的研究依据最为充分；对轻度是否使用N
5、PPV还存在争论；严重者NPPV治疗的失败率和病死率较高。（轻度：pH值>7.35中度：pH值为7.25—7.35重度：pH值<7.25)目前的研究结果不支持有意识障碍的AECOPD患者使用NPPV治疗。然而，如果患者的意识改变与CO2潴留有关，NPPV治疗后意识显著改善，可以继续NPPV治疗。当没有有创通气条件或患者/家属拒绝有创通气时，NPPV可作为替代治疗，文献报道其成功率约为60％一70％。以肺部感染控制窗为切换点进行有创与无创序贯机械通气治疗策略，使有创通气时间明显缩短，住ICU时间减少，呼吸机相关性肺炎病率明显下降，病死率降低。序贯机械
6、通气理论概念：序贯通气通常指对急性呼吸衰竭患者行有创通气后,在未达到拔管-撤机标准前即撤去有创通气,继之以无创通气,以减少有创通气时间,进而减少与之相关的并发症。特点：以两种方式实施正压通气缩短有创通气时间无创向有创的切换点是关键欲行序贯通气，需有无创通气特点依据：1、延长有创通气时间会带来许多并发症,如气道损伤、呼吸机依赖等;2、气管内导管可使细菌沿气管-支气管树移行,使气囊上滞留物下流,加之吸痰等气道管理操作污染和呼吸机管道污染等，从而引发呼吸机相关肺炎(VAP)的发生。如何实施？实施序贯通气的关键是正确把握有创通气转为无创通气的切换点。在国内
7、,80%~90%的COPD急性加重是由支气管-肺部感染引起的。王辰等提出,对于这部分患者,以“肺部感染控制窗(PIC窗)”作为有创通气和无创通气之间的切换点,能比较准确地判断早期拔管时机,显著改善治疗效果。何为PIC窗？“肺部感染控制窗（PIC窗）”：COPD急性加重患者在建立有创人工气道有效地引流痰液并合理应用抗生素后,在有创通气6~7天时,支气管-肺部感染多可被控制,临床上表现为痰液量减少、黏度降低、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管-肺部感染影像消退,这一肺部感染得到控制的阶段被称为“PIC窗”。（pulmonaryinfect
8、ioncontrolwindow，PICwindow）?出现“PIC窗”时：?痰液引流问题已得到较好解决?严重呼吸衰竭得以
