最新急性胰腺炎诊治指南的解读教学讲义ppt.ppt

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1、急性胰腺炎诊治指南2014的解读概述急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是指多种病因引起的胰酶异常激活，导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。临床上以急性上腹痛及血清淀粉酶或脂肪酶升高为特点。AP严重程度分级参照国际最新进展，急性胰腺炎依据严重程度分为轻症急性胰腺炎（mildacutepancreatitis，MAP）、中重症急性胰腺炎（moderatelysevereacutepancreatitis，MSAP）和重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）。MSAP临床转归较好、病死率较低，不同于病死率较高的SAP

2、，也不同于临床经过平稳的MAP。MSAP发病初期如治疗不及时或不得当可转变为SAP。MSAP与SAP的主要区别在于器官功能衰竭持续的时间不同，MSAP为短暂性（≤48h），SAP为持续性（>48h）。全身并发症心动过速和低血压，甚至休克；肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭；少尿和急性肾功能衰竭；耳鸣、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病表现，可发生于起病早期，也可发生于疾病恢复期。局部并发症一、急性胰周液体积聚（Acuteperipancreaticfluidcollection，APFC)发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。影像学上为无明显囊壁包裹的急性液体

3、积聚。急性液体积聚多会自行吸收，少数可发展为急性假性囊肿。二、急性坏死物积聚（acutenecroticcollection，ANC)指胰腺实质的弥漫或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。三、胰腺假性囊肿（pancreaticpseudocyst，PPC）即4周后持续存在的APFC有纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚。本次修订将4周以内的局部渗液依照有无坏死分为急性胰周液体积聚（APFC）和急性坏死物积聚（ANC）。4周后持续存在的APFC一旦形成囊壁包裹则称为胰腺假性囊肿，ANC被囊壁包裹则称为包裹性坏死（WON）。本次修订删除了“胰腺脓肿”和“胰腺内

4、假性囊肿”的概念。辅助检查1．血清酶学检查：血清淀粉酶在发病2h后开始升高，24h达到高峰，可持续4-5天。尿淀粉酶再发病24h后开始上升，下降缓慢，可持续1-2周。血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。2．血清标志物：推荐使用C反应蛋白(CRP)，发病后48小时CRP>150mg/ML提示胰腺组织坏死可能。白细胞增高，高血糖，低钙血症，肝功能异常，血气分析等异常。动脉血气分析是AP治疗过程中非常重要的指标，需动态观察。一方面可反映机体的酸碱平衡失调和电解质紊乱，另一方面，可以早期诊断呼吸功能不全，当PaO2＜60mmHg时，应考虑到成人呼吸窘迫综合征（ARDS）的可能。3．影像学检查

5、在发病初期24～48h行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受急性胰腺炎时胃肠道积气的影响，对急性胰腺炎常不能作出准确判断。推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。必要时行增强CT(CE-CT)检查，为胰腺组织坏死最具诊断价值的影像学检查。MAP:胰腺明显增大，密度不均，边界变模糊。MASP/SAP：肿大的胰腺内出现皂泡状的低密度区，胰腺实质内密度明显不均匀减低,坏死区域的CT值更低，增强后胰腺坏死区无强化。出血区域CT值升高。MASP/SAP-出血、坏死灶、炎症渗出MAP-水肿型胰腺炎六、诊断及鉴别诊断具备下列3条中任意两条1、急性、持续

6、性中上腹痛2、血清淀粉酶或脂肪酶＞正常值上限的3倍3、急性胰腺炎典型影像学改变鉴别诊断1、胆石症和急性胆囊炎：与胰腺炎相比，均有突发腹痛、血淀粉酶升高等表现，但本症既往有胆绞痛史，查体Mruphy征阳性，超声及X线胆道造影可与胰腺炎相鉴别。2、消化性溃疡急性穿孔：亦表现为突发腹痛，查体有板状腹，但本病有溃疡病史，查体时肝浊音界消失，X线透视见膈下游离气体。以上可与胰腺炎鉴别。3、急性心肌梗死：亦有突发腹痛表现，但本病患者既往有冠心病史，心电图显示有心肌梗死图像，血清心肌酶升高而血尿淀粉酶正常。4、急性肠梗阻：均有腹痛、腹胀、肠鸣音异常等表现，但本病腹部平片可见液气平面。早期治疗早期的

7、治疗重点是：1.胰腺休息疗法，内容有：禁食、胃肠减压、制酸、使用生长抑素；2.早期液体复苏：按文献报道发病12～24h内，大量静脉补液对病人治疗最有益。2013年国际胰腺病学会与美国胰腺病学会《急性胰腺炎治疗的循证性指南》推荐如下。（1）AP初始液体复苏时建议应用乳酸林格液。（2）液体复苏达标前，初始的静脉输液5～10mL/（kg·h），对于高龄、伴有心脏或肾脏疾病的病人，应避免补液相关并发症，如容量超负荷、肺水肿和腹腔间隔室综合征等。（3）以下1项或多项