d中国急性胰腺炎诊治指南(草案)解读

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1、中国实用内科杂志2009年4月第四期《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》解读提要：本文结合临床工作的经验，对《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》中急性胰腺炎的定义、分类以及急性胰腺炎的诊断和治疗等进行重点解读。根据1992年美国亚特兰大国际急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)专题研讨会和2002年泰国曼谷世界胃肠病大会颁布的AP处理指南，结合我国具体情况，中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组制订了《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》(以下简称《指南(草案)》)。《指南(草案)》的颁布施行对规范和指导AP的临床和科研工作起到了积极的指导作用，现结合

2、临床工作实践谈谈对AP及《指南(草案)》的理解。1、关于AP的诊断《指南(草案)》指出AP临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，影像学提示胰腺有或无形态改变，排除其他疾病者。可有或无其他器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。依据此定义，临床上诊断AP时需具备以下3点中的2条：(1)具有AP特征性腹痛；(2)血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍；(3)AP特征性的影像学(强调CT)表现。特定情况下(如患者出现急性或慢性疾病致严重神志失常)腹痛可能无法评估，或血清淀粉酶可能低于正常值上限的3倍时，诊断AP必须

3、有明确的CT诊断。《指南(草案)》强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性，故血清淀粉酶降至正常不能作为患者是否开放饮食和判断病情程度的惟一依据，应综合判断。血清淀粉酶持续增高时应观察是否存在病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等情况。应注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。《指南(草案)》指出血清脂肪酶与血清淀粉酶对AP的临床诊断具有互补作用，尤其当血清淀粉酶活性低于正常值上限3倍，或同时存在其他原因引起血清淀粉酶活性增高可能时，血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义，但血清脂

4、肪酶活性同样与疾病严重度不呈正相关。《指南(草案)》推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法，必要时行增强CT或动态增强CT检查。人院之时进行的腹部超声检查可以初步判断胰腺形态学变化，也有助于判断有无胆道疾病，但受胃肠道积气的影响，对AP常难以做出准确判断。故腹部超声检查对诊断AP价值有限，但对评估胆道结石是否为病因有帮助。增强CT(尤其是增强薄层多排CT)是排除AP疑似病例、判断AP严重程度及确认AP并发症的最佳影像学检查。AP的CT表现包括胰腺肿大伴弥漫性水肿、胰腺实质密度不均、胰腺边缘模糊及胰周积液。通过静脉注射造影剂，可确诊胰腺坏死。此外，增强CT

5、可提供病因诊断线索，如直接观察到胆总管结石、胰腺钙化、胰腺肿块、弥漫性胰管扩张或囊性变等。《指南(草案)》区分AP为轻症(MAP)和重症(SAP)两型。依据SAP的诊断标准，SAP的临床特征是患者在MAP的基础上出现了局部并发症和(或)器官衰竭。SAP的局部并发症包括胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿，出现器官衰竭时可以累及一个或多个器官，这里包含了多种不同严重程度的患者，其存活率差异也较大。如胰腺坏死的预后远较胰腺假性囊肿或胰腺脓肿差；几乎所有的无器官衰竭者均存活，而出现多器官功能衰竭者中位存活率仅为47％。故《指南(草案)》指出临床上AP诊断应包括病因诊断、

6、分级诊断和并发症诊断。临床上CT分级对AP诊断分型具有重要价值，而Ranson标准和APACHEII评分在临床使用时较繁锁，多用于临床科研上对AP诊断分型。判断是否存在胰腺坏死有重要价值，胰腺坏死是指增强CT下无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织，亚特兰大会议共识认为增强CT诊断胰腺坏死的标准是局限性或弥漫性边界清晰的胰腺实质不强化区，大小超过3cm或超出胰腺30％以上。胰腺假性囊肿指液体积聚物为非上皮性包膜包裹，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等，可发生于AP、胰腺外伤或慢性胰腺炎。通常认为，自AP发病之始到形成完整的由肉芽和纤维组织构成的囊肿壁需至少4周

7、。胰腺假性囊肿富含胰酶，通常无菌。已感染的胰腺假性囊肿则成为胰腺脓肿，胰腺坏死后继发液化、感染可直接成为胰腺脓肿。《指南(草案)》对一些过去经常使用但又不甚确切的诊断名称做了规定，提出除非有病理检查结果，临床上不使用病理性诊断名词“急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰腺炎”，并废弃“急性出血坏死性胰腺炎”，“急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窝炎”等名称。2、关于AP的治疗2．1饮食、营养支持及肠道功能调理《指南(草案)》指出AP患者除常规监测生命体征外，常规禁食对有严重腹胀、麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。MAP患者一般于住院3—7d内可恢复进食，进食的确切时

8、机和成分目前尚无标准，临床依据患者腹痛缓解，不需胃肠外麻醉剂，腹部