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1、ards的诊断与治疗_临床医学_医药卫生_专业资料ARDS的概念1967年，Ashbaugh等首次提出成人呼吸窘迫综合征（adultrespiratorydistresssyndrome):以非心源性肺水肿、呼吸窘迫和难治性低氧血症为其主要临床特征的综合征ARDS发病率和病死率美国、芬兰的等13个国家统计发病率：4.9-58.7/100,000死亡率：30.4-47.8%IntensiveCareMed(2011)37:1932–1941柏林诊断标准对AECC标准的修订(1)AECC定义AECC定义的局限性柏
2、林定义的修订发病时间急性发病未提及“急性”的时间窗高危因素致ARDS“发病时间”界定为一周内ALI概念所有患者氧合指数<300mmHg有时仅指氧合指数在200～300mmHg患者有时则指氧合指数<300mmHg所有患者(包括ARDS)1.取消“急性肺损伤”术语2.将氧合指数介于200～300mmHg者纳入ARDS标准，并归类为轻度ARDS氧合指标氧合指数≤300mmHg（不考虑PEEP）1.不同机械通气参数会出现不同的氧合指数2.PEEP和FiO2都可影响这一数值1.计算氧合指数时，PEEP值必须≥5cmH2
3、O2.根据不同氧合指数，病情分为轻、中、重度胸片胸片平片的双肺浸润影普通胸部平片在病灶发现上存在其局限性，无法准确判断ARDS1.在病情许可的情况下，尽可能行胸部CT明确诊断2.明确胸片诊断ARDS标准，参照“肺水肿”柏林诊断标准对AECC标准的修订(2)AECC定义AECC定义的局限性柏林定义的修订PAWPPAWP≤18mmHg，或无左房高压的临床征象1.仅靠临床症状和体征很难鉴别呼吸困难原因2.肺动脉导管现已甚少开展，且PAWP的诊断价值也有待商榷3.某些情况下，ARDS同时还合并静水压性肺水肿，上述情况
4、下也会出现PAWP>18mmHg1.剔除PAWP2.引入其他客观指标(如超声心动图)排查心源性肺水肿高危因素无标准中未正式涵盖1.提及危险因素2.如无明确危险因素，需排除心源性肺水肿4个临床数据库的数据分析显示 柏林标准对患者预后有更好的预测效度根据不同的氧合指数，将病情分为轻度、中度和重度,研究发现此病情分级有利于对病情和预后的判断1.与机械通气时间呈一定的相关性，其相应的病死率分别27％、32％和45％2.相应的机械通气时间分别为轻度5d，中度7d，重度9d比较ARDS分级与尸解病理结果的关系收集所有某医
5、院20年（1991-2010年）死亡并行尸检的ARDS患者，按柏林的定义分为轻、中、重度，并对肺叶组织行病理检查Thille,A.W.ComparisonoftheBerlindefinitionforacuterespiratorydistresssyndromewithautopsy.AmJRespirCritCareMed,2013.187(7),761-767患者一般情况结果(1)弥漫性肺泡损伤的程度与ARDS的病情严重程度相关结果（2）弥漫性肺泡损伤的程度与ARDS持续时间相关13小结2012ARD
6、S柏林诊断标准可以比较准确的判断病情的严重程度和预后14ARDS的治疗15原发病的治疗呼吸支持药物其他ARDS常见病因直接肺部损伤间接肺部损伤肺炎败血症误吸（尤其是胃内容物）血制品的输注肺挫伤胸部外创伤脂肪栓塞体外循环再灌注损伤溺水急性胰腺炎肺炎（氧疗，雾化，放射性治疗，博来霉素治疗）药物过量重症CAP的经验性抗生素选择社区活动性肺炎诊断和治疗指南.中华医学会呼吸分会.200617呼吸机相关性肺炎常见致病菌与初始抗感染治疗VAP患者应尽早进行抗菌药物经验性治疗(1C)中华内科杂志.2016.6.524ARDS
7、呼吸支持肺保护性通气策略肺复张策略俯卧位通气高频震荡通气体外膜肺(ECMO)20肺保护策略对ARDS临床疗效的荟萃分析ARDS/ALI≥16岁目的：比较小潮气量与常规潮气量对病死率的影响方法：RCT研究收集2006年-2012年9月CENTRAL,MEDLINE,EMBASE,CINAHL和theWebofScienceTV7ml/kg或更小vs.TV10-15ml/kgCochraneDatabaseofSystematicReviews2013,Issue2.结果：6个研究1297名患者入选。应用小潮气量
8、可降低（小潮气量组平台压≤30cmH2O对照组平台压>30cmH2O）28天病死率（RR,0.74;CI,0.61-0.88)住院病死率（RR,0.80;CI,0.69-0.92)3.若两组平台压≤30cmH2O，两组的病死率无显著性差异（RR,1.13;CI,0.88-1.45),肺保护通气策略小潮气量与控制平台压小潮气量（≤6-7ml/kg)可有效改善ARDS患者预后控制Ppla（≤30cmH2
