公立医院内部绩效管理体系研究.doc

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1、公立医院内部绩效管理体系研究[摘要]RBRVS在公立医院内部绩效管理实践的重点在于建立“人价高、点值高”与“结余高、绩效高”一体化机制。本研究基于RBRVS框架，从操作时间、技术水平、技术风险、工作强度、工作难度、价格成本比六个维度构建了公立医院内部绩效管理指标体系，并实现与医疗物价体系、真实医疗服务项目成本、薪酬制度改革要求、医保支付制度改革、公立医院补偿机制的对接。[关键词]RBRVS；公立医院；内部绩效管理；指标体系创新由于能客观量化医务人员技术劳务价值，以资源为基础的相对价值比率（Resource-BasedRelativeValueScale，RBRVS）在我国公立医院内部

2、绩效管理中得到广泛应用。但目前国内RBRVS应用的三种模式（工作量绩效、医师绩效费率、本土化自主创新）仍未摆脱“自收自支、结余分成”与“人价低、物耗补”两个框架的约束[1]。随着按疾病诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroup，DRG）收付费制度的逐步试点与实施，如何实现“人价高、点值高”与“结余高、绩效高”一体化机制，成为RBRVS在公立医院内部绩效管理实践的最大挑战。1RBRVS用于医院内部绩效管理存在的问题5学海无涯1.1RBRVS与中国国情的适用性问题。1.1.1医疗体制差异。RBRVS起源于20世纪80年代末的美国，对控制迅速上涨的医疗卫生费用发挥了重要作用。

3、但我国医疗体系与美国有较大区别。第一，中美两国卫生总费用规模与结构差异。2016年，美国卫生总费用占GDP的比重为17.92%，我国为6.23%，占比只有美国的1/3。第二，中美两国医生薪酬与人力成本差异。美国《Medscape医生薪酬水平报告2018》数据显示，2017年美国医生薪酬是社会平均工资的5.79倍[2]，而我国当前公立医院医生平均薪酬是社会平均工资的2倍。第三，中美两国医生人力技术价值对医院收入贡献差异。以美国RBRVS数据为例，医生工作量点数、执业成本点数、医疗责任险点数占比依次为52%、44%、5%，即医生人力技术价值对医院收入的贡献率为52%；而我国2017年公立

4、医院人力技术性收入占医疗收入的比例为22.54%[3]。第四，中美两国卫生经济研究2019年12月第36卷第12期总第392期医疗体系开放程度差异。美国为开放式医疗体系：医生对执业地点拥有充分的自主选择权；医保支付对象为医生，医生具有同医保支付机构议价的能力；医师费和医院费分开支付。我国则为封闭式医疗体系：医生对执业地点自主选择权较低；医保支付对象为医院，医院同物价、医保机构议价的能力极低；医师费和医院费打包支付给医院，医院再进行二次分配，支付医生薪水。第五，中美两国医疗服务价格形成机制差异。美国医疗服务价格形成机制可概述为“真实成本、市场定价、合理价格”，我国则为“合理成本、政府定

5、价、合理价格”[4]。1.1.2评价对象差异。一是医疗服务项目内涵与技术规范存在差异，美国评价基础是CPT-4和HCPCSLevelⅡ，我国是《全国医疗服务价格项目规范（2012版）》（以下简称“CCHI”），两者在分类结构、项目内涵、项目数量方面存在巨大差别，导致在建立对照关系过程中存在多种对应关系。二是相对于美国，我国内科和外科操作项目非对称性问题仍较严重。三是美国医疗服务项目成本显性化程度显著高于我国，如在HCPCSLevelⅡ5学海无涯中记录救护车、轮椅使用等非诊疗类服务信息[5]。1.2RBRVS与绩效分配的整合性问题。一是存在“人价高、点值高”与“结余高、绩效高”的非对称

6、性。若按照RBRVS“人价高、点值高”的支付逻辑，手术、护理、治疗等体现医务人员高技术价值的项目会得到高点值，而检查、检验等体现医务人员低技术价值的项目会得到低点值。按照绩效分配“结余高、绩效高”的支付逻辑，检查、检验等结余高的项目会得到高点值，手术、护理、治疗等项目会得到低点值。RBRVS支付逻辑与绩效分配逻辑的非对称性归根结底涉及一个深层次问题———医院绩效从哪儿来。二是RBRVS宏观性与绩效分配微观性的非对称性。主要表现为点值法能否直接套用为医院内部绩效分配的参考工具，这一问题还需深入讨论和研究。1.3RBRVS难以满足绩效分配整体要求。1.3.1RBRVS难以综合衡量医务人员

7、工作量、工作质量和工作难度。RBRVS评价基础和对象为可收费的医疗服务项目。现实中，医生除了执行可收费的医疗服务项目外，还会执行大量非收费医疗工作，如日常查房、病例讨论、教学、病案书写等必需诊疗工作；护士除了执行可收费的直接护理项目外，还会执行大量非收费的间接医疗服务项目，如办理入院手续、提供优质护理项目、健康教育等，以可收费医疗服务项目设计点值难以整体衡量医务人员工作量，也难以区分一线医生和二线医生、一线护士和二线护士工作量。另外，内科和外科医生工作量不