新版病历书写的解读只是分享.ppt

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1、新版病历书写的解读概况1981年原江苏省卫生厅组织编写“书写规范”。1987年、1996年、2003年根据原卫生部的相关规定进行了三次修订。“书写规范”使用12年，已滞后于临床。新版“书写规范”于2015年3月正式出版。2010年原省卫生厅关于印发《关于进一步简化护士书写的实施意见》。2010年原卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》。新版《病历书写规范》第一章病历书写的基本规则和要求第二章病历的格式与内容第三章各专科病历书写要求第四章中医科病历书写要求第五章病程记录及其他记录第六章常用检查申请报告单第七章护理病历书写要求第八章病

2、历管理第九章表格式病历第十章病历书写规范相关法律摘要附录民事行为能力知情同意：特殊检查、特殊治疗病历复印患者信息保护监护人一定要看的最重要的概况《病历书写规范》是指南、标准、规范，是医务人员依法执业、规范行为的重要依据。但不能涵盖所有书写细节。一、指导思想1、适应卫计委有关文件精神简化病历书写的通知电子病历相关要求等级医院评审要求2、统一格式、规范书写3、促进护理学科发展二、病历书写应遵循的原则18条病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；书写错误应在错字、错句上用双

3、横线标示不得抹去原来字迹；（用同色笔，一页不超过2处）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，并注明修改时间；（修改、签名一律用红笔；72小时内完成；签名应在左侧并用∕相隔）二、病历书写应遵循的原则因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间；病历书写应当使用中文和医学术语。患者述及的既往所患疾病名称和和手术名称应加引号；各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际记录方式：2015－09－17－1

4、4：08；二、病历书写应遵循的原则规范使用汉字，简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。一律使用阿拉伯数字书写日期和时间；使用表格式病历必须是本规范所列的专科、专病表格式。如需设计其他专科、专病表格式病历，必须符合要求，报卫生行政部门审批、备案。1、符合“病历书写的基本规则和要求”2、客观、真实、准确、及时、规范3、应与其它病历资料相一致，避免矛盾4、均可采用表格式。5、使用电子病历应按电子病历规范要求。二、护理病历书写要求（第七章）书写内容是护理文件的重要组成部分。是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料

5、的总和。护理病历？护理病历作用是医疗过程的载体和法律书证体现护理质量和专业水平是医护信息共享平台是教学、科研重要资料电子病历与纸质病历具有同等效力病历1、护理病历表单：（入档病历）体温单长期医嘱单临时医嘱单护理记录单手术清点记录单取消了长期医嘱执行单危重、一般护理记录单二合一手术护理记录单改为手术清点记录单其余需主管部门备案审批2、护理病历表单：体温单长期医嘱单临时医嘱单手术清点记录单各类护理记录单按样本印制（不能自制）肿瘤科除外，可有疼痛曲线可参考附件模板自行设计按有关规定上报备案第七章护理病历书写要求第一节体温单第二节医嘱单第三节

6、护理记录单第四节手术清点记录单体温单用于记录患者的生命体征及有关情况楣栏用蓝黑墨水或炭黑墨水填写住院日期首页第1日及跨年度第一日需填写“年-月-日”，跨月写“月-日”住院天数从当日为1连续写至出院手术（分娩）后天数用红笔填写，手术（分娩）次日为第1天，填写至14日至。若14天内行第二次手术则书写为第二次手术天数第一次手术天数转床用“→”患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红笔纵向在40~42℃之间相应时间格内填写；按24小时制，中文书写，精确到分钟。转入时间由接收科室填写体温、脉搏测量频次：一般患者每天1次；新入院者每天两

7、次连续3天；T≥39℃者，每4小时1次；T38.9℃~38℃，每日4次；T37.9℃~37.5℃每日3次至正常。呼吸不作常规测量，特殊情况遵医嘱执行体温单：增加了“耳温”的测试与记录，蓝色空心三角形增加了“身高”项目“☆”表示人工肛门取消了“请假”审批方面内容医嘱单医嘱是指医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。是护士执行医嘱的依据。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱单一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护

8、士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即时据实补记医嘱。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二字重叠书写“取消”字样并签名。如取消一组输液医嘱，医师应在第一行写“取消”,最后一行签名。医嘱内容的顺序为：护理常规，