最新病历问题反馈及整改措施电子教案.doc

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1、一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施病历检查：本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历率达到90.6%，乙级病历率9.4%，无丙级病历。一、存在问题：1.辅助检查不全、未及时进行分析。2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联（头孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未复查血常规。二、原因分析：病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误会。三、整改措施：1.培

2、养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。3.加强对临床医师病历书写规范化培训。二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到90.9%，乙级病历率9.1%，无丙级病历。一、存在问题：1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。2.辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。3.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。4.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。二、原因分析：住院医师书写

3、不认真、检查不仔细。书写病历及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷。诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。三、整改措施：1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。2.各科室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行。3.实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治疗。三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施本月抽查31份病历进行质控，甲级病历率达到93.5%，乙级病历率6.5%，无丙级病历。一、存在问题：1.部分病历入院记录中体格检查遗漏主要鉴别体征。2.个别病历中治疗方案依据不足。3.修改医嘱未记录分析。4.围手术期抗

4、菌素使用不合理。二、整改措施：1.骨科外伤手术，感染治病菌以G+菌为主，80%为金黄色葡萄球菌，宜首选青霉素类、一代头孢唑啉或者对G-菌也有一定效果的二代头孢如头孢替安等。手术预防感染应尽量在手术开始前2小时内（最好在半小时内）即开始应用主要针对G+菌的抗生素，使在手术时达到最小抑菌浓度以上。2.各科室要加大病历书写规范力度。3.提高医务人员自身素质和业务水平，利用晨会交班时间组织本科医护人员学习，提高医护人员专业理论知识。唐诗宋词经典名句大全一、诗中“江”的描写1．至今思项羽，不肯过江东。(李清照《夏日绝句》)2．孤舟蓑笠翁，独钓寒江雪。(柳宗元《江雪》)3．野径云俱黑，江船火独明。

5、(杜甫《春夜喜雨》)4．江南好，风景旧曾谙。日出江花红胜火，春来江水绿如蓝。能不忆江南?(白居易《忆江南》)5．竹外桃花三两枝，春江水暖鸭先知。(苏轼《题惠崇〈春江晚景〉》)6．朝辞白帝彩云间，千里江陵—日还。(李白《早发白帝城》)7．孤帆远影碧空尽，唯见长江天际流。(李白《黄鹤楼送孟浩然之广陵》)8．月落乌啼霜满天，江枫渔火对愁眠；（张继《枫桥夜泊》)9．寒雨连江夜人吴，平明送客楚山孤。(王昌龄《芙蓉楼送辛渐》)10．正是江南好风景，落花时节又逢君。(杜甫《江南逢李龟年》)二、诗中“云”的描写1.明月出天山，苍茫云海间。(李白《关山月》)2.众鸟高飞尽，孤云独去闲。(李白《独坐敬亭山

6、》)3.只在此山中，云深不知处。(贾岛《寻隐者不遇》)4.野径云俱黑，江船火独明。(杜甫《春夜喜雨》)5.月下飞天镜，云生结海楼。(李白《渡荆门送别》)6.千里黄云白日曛，北风吹雁雪纷纷。(高适《别董大》)7.朝辞白帝彩云间，千里江陵一日还。(李白《早发白帝宗元《江雪》)8．远上寒山石径斜，白云深处有人家。(杜牧《山行》)9．黄河远上白云间，一片孤城万仞山。(王之涣〈凉州词》)